Cet article d'opinion est rédigé par le Dr George Atiim, boursier postdoctoral, le Dr Michelle Remme, chercheur et le professeur Pascale Allotey, directeur de l'Institut international de l'Université mondiale pour la santé mondiale (UNU IIGH).

Le mois dernier, les dirigeants mondiaux ont réaffirmé leur engagement en faveur de la couverture sanitaire universelle (CSU) lors d'une réunion de haut niveau des Nations Unies à New York. La CSU est la promesse de fournir des soins de santé de qualité qui sont universellement accessibles et abordables et ne conduisent pas à des difficultés financières, en particulier parmi les personnes les plus vulnérables et marginalisées.

La Déclaration politique sur la CSU, qui a été adoptée lors du sommet, a été saluée comme un jalon pour la santé et le développement dans le monde , mais a également suscité le scepticisme et la [crainte](https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19%2931831-8/fulltext) anticipée [qu'elle ne compromet l'importance de lutter contre les inégalités](https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19%2931831-8/fulltext) et les injustices [sociales et économiques](https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19%2931831-8/fulltext) qui entraînent des risques pour la santé, une mauvaise santé et des inégalités en matière de santé.

Ce sont toutes des préoccupations sérieuses et pertinentes, en particulier en ce qui concerne [l'inégalité entre les sexes et les droits des femmes](https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19%2931815-X/fulltext) , à la fois en tant que déterminants des comportements et des résultats liés à la santé, ainsi qu'en tant que mesures critiques de la performance du système de santé. Il existe des preuves solides démontrant que l'égalité des sexes et l'autonomisation des femmes sont inextricablement liées à la CSU.

Par exemple, les pays où l'égalité des sexes est plus grande (mesurée par l'éducation maternelle) atteignent des taux plus élevés de couverture vaccinale des enfants . D'un autre côté, les normes traditionnelles concernant la masculinité limitent le comportement des hommes en matière de soins de santé pour les services de santé mentale , entre autres. Et bien que les femmes représentent 70% de la main-d'œuvre de la santé et des services sociaux, dispensent des soins à environ 5 milliards de personnes , [elles sont moins payées que les hommes](https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19%2930652-X/fulltext) et harcelées davantage. Cela affecte leur bien-être et la capacité des systèmes de santé à étendre la prestation de soins de qualité.

Mais ces préoccupations n'ont eu tendance qu'à être marginalement reconnues dans les efforts institutionnels nationaux et mondiaux en faveur de la CSU.

Pousser le genre dans le courant dominant

Il y a vingt-cinq ans, la Déclaration et le Programme d'action de Beijing ont adopté l'intégration de la dimension de genre comme une stratégie supplémentaire pour pousser les efforts visant à promouvoir l'égalité des genres dans le courant dominant et faire en sorte qu'elle devienne l'affaire de tous.

L'expérience mondiale depuis lors montre que, malgré la pléthore de politiques, stratégies, ressources de programmation et de mise en œuvre, y compris des kits d'outils, des manuels, des listes de contrôle et des manuels, produits par des acteurs de la santé, y compris les Nations Unies (ONU), les résultats ont été limités - en termes d’action, de changement et d’impact.

Nous savons que les engagements politiques ne se sont pas toujours traduits en ressources et en investissements soutenus dans les programmes de genre. Ainsi, la question cruciale demeure: comment pouvons-nous nous assurer que les pays, les systèmes de santé et les organisations internationales agissent et respectent le mieux les questions de genre dans les politiques et les programmes de la CSU?

La communauté internationale doit faire plus que chercher à maintenir le statu quo

Il est essentiel de faire le bilan de nos progrès et d'identifier les facteurs qui ont déjà réussi ou conduit à l'échec des programmes et des interventions pour accélérer les résultats institutionnels et programmatiques en matière d'égalité des sexes envisagés dans la déclaration politique de la CSU.

Ces apprentissages sont particulièrement importants pour [l'ONU et ses agences de santé](https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19%2930988-2/fulltext) , compte tenu de leur présence mondiale, de leur large portée et de leur portée de programmes qui affectent de grandes populations, et de sa position unique pour montrer l'exemple en s'attaquant aux disparités entre les sexes dans la CSU.

Récemment, l' Institut international de l'Université des Nations Unies pour la santé mondiale (UNU-IIGH) et l'Organisation mondiale de la santé (OMS) ont convoqué une réunion d'experts pour identifier ce qui a fonctionné (et a échoué) dans l'expérience des Nations Unies en matière de genre et de santé, et a fixé un programme pour accélérer l'action fondée sur des données probantes vers 2030. Le rapport propose quelques réflexions importantes qui peuvent éclairer comment nous pourrions faire les choses différemment dans les efforts mondiaux et nationaux en faveur de la CSU.

Concentrer les efforts

Sur la base de ce rapport, nous pouvons dire avec une certaine confiance qu'il existe plusieurs moyens prometteurs pour les institutions et les gouvernements de promouvoir l'intégration de la dimension de genre. Par exemple par:

  • Élaboration de cadres de responsabilisation et d'outils pour le suivi et l'évaluation

  • Encourager l'intégration de la dimension de genre et le renforcement des capacités grâce à des approches innovantes de certification et d'accréditation

  • Construire et tirer parti de l'engagement du leadership et de l'adhésion

  • Faire valoir que les programmes de genre conduisent à de meilleurs résultats de santé

  • Utiliser des points d'entrée stratégiques et un langage stratégique pour communiquer sur les questions de genre

  • Renforcer l'engagement multisectoriel et de la société civile

  • Favoriser les partenariats avec les gouvernements et avec les mécanismes institutionnels nationaux et régionaux pour localiser et opérationnaliser l'engagement mondial

Si nous voulons faire des progrès significatifs, nous devons lutter contre les injustices de genre, les relations de pouvoir inégales et le manque d'investissements réels dans l'intégration de la dimension de genre. Pour la CSU, cela signifie:

  • S'attaquer aux obstacles structurels sous-jacents à l'accès et à l'adoption. Par exemple, le mauvais traitement par les prestataires de soins de santé , le manque de contrôle sur les finances des ménages ou l' autonomie pour prendre des décisions concernant leur propre santé ne sont que quelques-uns des obstacles auxquels les femmes sont confrontées dans leur utilisation des services de santé, même lorsque ceux-ci sont disponibles et abordables. Pour atteindre la CSU d'ici 2030, des changements fondamentaux sont nécessaires, qui nécessitent de travailler en dehors du modèle habituel de l'entreprise et de remettre en question le statu quo, de modifier [les normes de genre restrictives](https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19%2930652-X/fulltext) qui affectent les comportements de santé des femmes et des hommes et de transformer les relations de pouvoir qui façonnent les inégalités d'accès.
  • Recentrer et redéfinir les stratégies. Nous devons aller au-delà des résultats du processus et des listes de contrôle pour évaluer l'équité ou le changement institutionnel. Plutôt que d'essayer de «faire» le genre dans tout, nous devons cibler et prioriser les programmes et les éléments constitutifs du système de santé ayant le plus grand potentiel d'impact sur l'égalité des sexes.
  • Renforcement des mécanismes de responsabilisation. Le genre peut être l'affaire de tous, mais la responsabilité des ressources et le changement ne le sont souvent pas. Le genre et la CSU sont intrinsèquement liés au pouvoir. Une stratégie puissante consiste à tenir les chefs d'établissements de santé, nationaux ou multinationaux, et les chefs de programme responsables de la lutte contre les inégalités entre les sexes et les normes de genre restrictives qui sapent l'efficacité des stratégies de CSU. De préférence par le biais de mécanismes indépendants.
  • Construire une base de preuves solides sur ce qui fonctionne dans le genre et la santé en documentant et évaluant systématiquement les programmes et les pratiques. Il y a des réussites, mais des preuves rigoureuses et des données riches sont essentielles pour générer une compréhension et un apprentissage plus approfondis des stratégies qui ont produit des résultats, pourquoi et comment.
  • Construire des partenariats, des alliances et des réseaux transformateurs pour engager de nouveaux acteurs (par exemple, le gouvernement, la société civile, les groupes de défense des droits des femmes, le monde universitaire, les hommes et les jeunes) pour lutter contre les normes, attitudes et comportements préjudiciables au genre. Ces collectifs peuvent tenir les institutions, en particulier les systèmes de santé, responsables tout en plaidant pour des investissements dans des systèmes de genre plus inclusifs dans les soins de santé.

Déplacement de l'aiguille

C'est dans ce contexte que de nombreux défenseurs de la santé et parties prenantes ont exprimé leur déception pendant et après les négociations lorsqu'il est devenu clair que la déclaration était dépourvue d' engagements et d'objectifs d'investissement solides, mesurables et responsables. On pourrait en dire autant de son engagement à lutter contre les inégalités entre les sexes et à promouvoir l'égalité des sexes par le biais des politiques de santé.

Comme on pouvait s'y attendre, la Déclaration comprend le paragraphe omniprésent sur l'intégration de la dimension de genre, soulignant la nécessité de `` intégrer la dimension de genre à l'échelle du système lors de la conception, de la mise en œuvre et du suivi des politiques de santé, en tenant compte des besoins spécifiques de toutes les femmes et les filles ( …) Dans les politiques de santé et la prestation des systèmes de santé »[para 69].

À une époque de contrecoup mondial contre l'égalité des sexes, le maintien de ce paragraphe et du libellé sur l'accès universel à la santé sexuelle et procréative et aux droits en matière de procréation [par. 68] est sans aucun doute une victoire critique et ardue.

Pourtant, la communauté internationale doit faire plus que tenter de maintenir le statu quo. Et il est très douteux que continuer dans cette voie, et défendre encore et encore la même stratégie d'intégration du genre et les trousses à outils, nous permettront de faire avancer les choses.

L'engagement à l'égard de l'intégration de la dimension de genre dans la CSU est important, en particulier compte tenu du contexte politique croissant d'hostilité aux droits de l'homme et à l'égalité des sexes. La lenteur des progrès au fil des ans doit être un test de réalité. La communauté mondiale doit choisir de tirer des leçons de notre expérience et laisser cette réaction brutale conduire notre agence collective et l'urgence de placer la barre plus haut pour l'équité entre les sexes en matière de santé et la CSU pour tous. - Dr George Atiim, Dr Michelle Remme et Pascale Allotey.

Cela fait partie d'une série d'articles explorant l'intersection entre la santé et le genre qui a conduit à la réunion de haut niveau sur les soins de santé universels qui se tiendra à New York, le 23 septembre 2019. Dans l'article précédent de cette série, Kui Muraya, un chercheur en santé, réfléchit sur l'état de l'égalité au Kenya après qu'une femme législatrice a été expulsée du parlement pour avoir amené son bébé au travail. Lisez-le ici et participez à la discussion sur Twitter .

(Crédit photo: Unsplash)