Esta pieza es parte de la serie de proyectores de Apolitical sobre el impacto social en escala , en asociación con la Fundación Bernard Van Leer. También aparece en nuestro suministro de noticias de innovación del gobierno .

La intervención de la primera infancia " Reach Up " se concibió por primera vez en Kingston, Jamaica, hace casi 50 años. Ahora ha sido probado en 10 países, implementado como una política nacional en Perú y parece estar en la cúspide de la adopción gubernamental en dos más: Bangladesh y, por fin, su país de origen.

Reach Up comenzó con la observación de que los niños nacidos en la pobreza se desarrollan muy mal. Están en desventaja de muchas maneras: no solo la comida, el refugio y la atención médica son escasos e inciertos, sino que sus padres a menudo están tan concentrados en proporcionar estas cosas que no juegan con sus hijos. Eso puede sonar como una omisión relativamente menor, pero es crucial. Porque jugar con un niño es fundamental para el desarrollo de su cerebro.

Reach Up fue uno de los primeros programas en conducir realmente este hogar.

En su encarnación inicial, implicó el envío de médicos y enfermeras para visitar a las madres cada semana en sus hogares, traer juguetes y libros y mostrarles a las madres cómo jugar con sus hijos para mejorar su desarrollo. De esa manera, en lugar de aprender solo una vez por semana cuando las enfermeras lo visitaban, los niños aprenderían de sus madres todo el tiempo. Las visitas continuaron durante dos años.

Los estudios resultantes encontraron que los niños cuyas madres recibieron instrucción de los médicos y enfermeras lograron importantes avances en el desarrollo. Pero lo realmente notable fue cómo duraron esas ganancias.

En 2014, un estudio realizado por el economista ganador del premio Nobel James Heckman dio seguimiento a una de las primeras cohortes de niños que pasaron por el programa. Veintidós años antes, esos niños habían pasado por el programa Reach Up, tal como lo entregaron visitantes capacitados, pero no enfermeras o médicos. Descubrió que tenían mejoras a largo plazo en la cognición, les fue mejor en la escuela y tenían menos probabilidades de estar involucrados en delitos violentos. También ganaron más dinero: un 25% más que sus pares equivalentes sin el tratamiento, y la misma cantidad que sus pares más favorecidos.

En resumen, Reach Up pareció compensar los retrasos en el desarrollo temprano, reducir la brecha de logros y reducir la desigualdad más adelante en la vida.

"Ese ensayo muestra el potencial de la intervención", dijo la profesora Susan Walker, quien ahora dirige el equipo de investigación Reach Up en Jamaica. “Pero tenemos que ser un poco cautelosos acerca de extrapolar a lo que podría suceder a mayor escala . Porque la ampliación de la necesidad cambiará las cosas ".

Escalando y cambiando

El desafío para el equipo de Reach Up era claro: tenían que tomar un programa pequeño, estrictamente controlado y dirigido por investigadores y convertirlo en algo que los gobiernos pudieran ofrecer de manera efectiva y económica a nivel nacional.

Lo primero que debía hacer era hacer que el programa fuera más rentable.

Los investigadores comenzaron a usar juguetes caseros reciclables. Diseñaron un plan de estudios estructurado que podría ser entregado por trabajadores de salud comunitarios en lugar de profesionales altamente capacitados. Y para garantizar que se mantuviera la calidad, introdujeron supervisión ocasional para las visitas domiciliarias.

Luego, a través de una serie de ensayos, probaron varios cambios en la frecuencia de las visitas y la duración del programa. "Encontramos un tipo de respuesta a la dosis: cuanto más intensa es la visita, mayor es el beneficio para el niño", dijo la profesora Sally Grantham-McGregor, una de las diseñadoras originales del programa. Esto significaba que las visitas semanales eran ideales, pero quizás no absolutamente necesarias.

Hoy en día en Jamaica, un programa Reach Up de un año de duración con visitas semanales cuesta alrededor de $ 245 por niño, aún lejos de ser barato. Calcular los beneficios de las intervenciones en la primera infancia es complicado, pero los Reach Up se calculan de manera conservadora en alrededor de $ 928 por niño. Eso le da una relación costo-beneficio de alrededor de 3.8.

Habiendo reducido el costo, el siguiente desafío fue reducir la dependencia del equipo central de investigadores en Jamaica. Con este fin, el equipo codificó el programa en una serie de manuales digitales .

Al principio, estos estaban disponibles gratuitamente en línea, pero aquellos que diseñaron el programa renovado decidieron que se necesitaba más control para garantizar la fidelidad al original. "Los manuales están disponibles sin costo, pero desde el principio decidimos insistir en que la planificación inicial y la adaptación, y la capacitación inicial de los supervisores, se realizaran con la participación de alguien con experiencia en el programa", dijo Walker.

Uno de esos manuales está dedicado a la adaptación, y Reach Up ahora se ha adaptado a diez países y contando, desde Bangladesh y China hasta Brasil y Colombia.

"Cuando llevamos Reach Up a otros países, quieren hacerlo suyo", dijo Grantham-McGregor. “Y quieres que hagan eso, pero al mismo tiempo quieres fidelidad al original. ¿Dónde se traza la línea?"

Algunas cosas, como los juguetes y materiales, siempre se adaptan. "Hay que pensar mucho sobre el entorno del niño y reflejarlo en los materiales", dijo Grantham-McGregor. “Realizamos una encuesta para recopilar todos los juegos locales, canciones y juguetes, y los incluimos. Por ejemplo, juegos de dedos y pies. En Inglaterra tienen 'este cerdito salió al mercado ...' Y hay un equivalente en casi todos los países en los que he estado ”.

"Si nos fijamos en los libros disponibles en las tiendas, son inútiles", agregó Grantham-McGregor. “Cosas como fiestas de cumpleaños con niños blancos de clase media y osos parlantes. Los nuestros son muy simples y parecen funcionar ”.

Más allá de solo adaptar los materiales, el equipo de Reach Up busca oportunidades para la interacción familiar en la cultura de un país. "Por ejemplo, en Perú a veces tienen una hora de cuentos por la noche, cuando la familia se sienta", dijo Grantham-McGregor. “Las madres también llevan a los niños sobre sus espaldas por largos períodos. Y en Jamaica trenzan el cabello de los niños ”.

Llegando a América Latina

Reach Up tiene una sólida base de evidencia: en quince ensayos siempre ha tenido un impacto positivo significativo. Pero la mayoría de estos ensayos han sido a una escala relativamente pequeña. América Latina es la excepción.

En Colombia, el gobierno quería probar una versión aún más barata de Reach Up. Redujo los costos al aprovechar el programa en la infraestructura de un esquema de transferencia de efectivo existente. Las personas que reciben esas transferencias de efectivo fueron reclutadas y capacitadas para llevar a cabo el programa como visitantes domiciliarios, y la frecuencia de la supervisión de las visitas domiciliarias se redujo. Inevitablemente, la calidad cayó.

"En Jamaica solíamos supervisar todas las semanas, pero en Colombia lo hacían cada nueve semanas", dijo Grantham-McGregor. “Y para los visitantes, el único requisito era que supieran leer y escribir. Fue un obstáculo muy bajo para escalar ”.

Al final, vieron un impacto significativo y positivo , pero mucho menor que en Jamaica. Y, dos años después, el impacto parece haberse desvanecido a la nada.

La reducción de costos en Colombia fue demasiado lejos y sacrificó la efectividad del programa. Sin embargo, sí mostró que el programa podría ser entregado a escala. Y eso es lo que llamó la atención del gobierno de Perú, que había prometido brindar servicios para la primera infancia a su población rural. Cuna Más , el programa de desarrollo que comenzó en 2013, fue el resultado.

Cuna Más escalado a una velocidad vertiginosa. Para diciembre de 2016, las últimas cifras disponibles llegaban a 85,000 familias, aproximadamente el 32% de la población rural objetivo. Tiene que alcanzar objetivos de cobertura cada año.

La primera evaluación tuvo lugar en 2015. Mostró un impacto positivo y significativo, pero incluso más pequeño que en Colombia. "El impacto en la evaluación fue relativamente modesto, pero mostró mucha promesa", dijo la Dra. Marta Rubio-Codina, quien ayudó a analizar el ensayo. "Pero implementado a esta escala, por una agencia gubernamental, se pierde el control de muchos elementos".

Un problema fue la gran velocidad del despliegue. No había tiempo para detenerse y consolidarse. Había objetivos gubernamentales que alcanzar cada año. Esto significaba que el programa "seguía desarrollándose a medida que se implementaba", dijo Rubio-Codina. "Entonces, el programa Cuna Más que vi no es necesariamente lo que está sucediendo ahora en el campo, y no puedo asegurarles que se esté utilizando el mismo programa en todas las áreas".

Otros dos problemas han afectado la calidad de la entrega: el gran tamaño de la organización requerida para apoyarlo y las prioridades cambiantes del gobierno.

El programa involucró a un equipo central en Lima, oficinas regionales, supervisores que capacitan a los visitantes y a los visitantes mismos. Cuantas más capas de gestión, más difícil se volvió garantizar la calidad en el terreno. "Ese ha sido un gran cambio desde Jamaica, cuando fue Sally, sus colegas y un puñado de visitantes a domicilio", dijo Rubio-Codina.

Luego, sucedió lo mismo que en Colombia, solo a la inversa: otros programas comenzaron a aprovechar la infraestructura de Cuna Más. Entró un nuevo gobierno que consideraba la desnutrición crónica y la anemia como prioridades; Para ellos, la estrategia de visitas a domicilio de Cuna Más fue una oportunidad para brindar medicamentos y asesoramiento. Ahora, cada vez se dedica más tiempo a las visitas a esas cosas, a expensas del plan de estudios Reach Up.

Varias lecciones surgen de Colombia y Perú. El primero es escalar lentamente y en pasos. La segunda es que solo puede reducir costos hasta ahora antes de socavar un programa. Y el tercero es que nunca obtienes algo gratis simplemente usando los servicios existentes y sus infraestructuras: siempre hay un costo en calidad.

De vuelta en Bangladesh

Está claro que los gobiernos que necesitan Reach Up se sienten incapaces de pagarlo. El modelo sigue siendo demasiado costoso, pero para reducir costos adicionales sin comprometer el impacto, es necesario identificar qué es lo que realmente hace que el programa funcione y qué, por lo tanto, debe preservarse.

En Bangladesh, ha surgido un modelo diferente de Reach Up que puede arrojar algo de luz.

Opera fuera de las clínicas, eliminando así la necesidad de visitas domiciliarias. Eso también significa que el programa puede ser entregado por trabajadores de la salud con títulos, lo que reduce la necesidad de supervisión. También reúne a las madres en dos a la vez, en lugar de hacer visitas individuales, y reduce la frecuencia de las visitas a una vez cada quince días.

Los resultados aún no se publican, pero el impacto parece estar a la altura de los primeros estudios en Jamaica, y a una escala mucho mayor.

Compare este modelo de entrega con el original en Jamaica y son sorprendentemente diferentes. Es cierto que no todo el mundo podría utilizar este modelo, depende de las clínicas existentes, pero destaca cuántos elementos de un programa pueden ser flexibles.

Esto plantea la pregunta: ¿cuáles son los elementos inflexibles y esenciales de Reach Up?

"Puedo decirle lo que considero que son los elementos esenciales, pero no tengo la evidencia", dijo Grantham-McGregor. “Trabajar con madre e hijo es crítico. El secreto es conseguir que la madre se ponga de pie y aumentar su confianza. Hacerla darse cuenta de que puede cambiar el desarrollo de un niño ".

“Creo que los materiales son importantes, pero otras personas te dirán que no. Los niños esperan la visita porque traemos algo diferente cada semana. Es como una biblioteca de juguetes. Los niños te saludan en la puerta, tirando de tu bolso: "¿Qué tienes?", Agregó Grantham-McGregor. "Pero creo que la supervisión es la clave".

En Bangladesh, la supervisión no era tan necesaria. Pero en todas partes el programa es entregado por no expertos, es vital. Es la única forma de garantizar que se mantenga la cadena de aprendizaje, de visitante a madre y de madre a hijo. Y esa es la esencia de la intervención.

Reach Up no se limita al Sur Global. Así es como se está adaptando a los EE. UU.

(Crédito de la imagen: Christina Xu / Flickr)

Tom Graham