Esta publicación es una colaboración entre miembros de Community Health Impact Coalition, Women in Global Health y ONU Mujeres. Se puede leer una lista completa de colaboradores al final de la publicación .

  • __El problema: __ Los programas de trabajadores comunitarios de salud (TSC) de doble cuadro, que combinan TSC asalariados y voluntarios, han ido en aumento, pero la situación de los voluntarios en estos programas sigue siendo potencialmente precaria y propensa a la explotación.
  • __Por qué es importante: __ Sin las salvaguardias adecuadas, los programas de doble cuadro corren el riesgo de afianzar las desigualdades de género y de otro tipo.
  • __La solución: __ Policymakers, financiadores y Los implementadores del programa deben esforzarse por comprender mejor la diferencia entre los acuerdos que son explotadores y los que no lo son.

Los trabajadores comunitarios de salud (TSC) son fundamentales para la respuesta COVID-19, yendo casa por casa rastreando contactos, haciendo derivaciones para pruebas, promoción de medidas de salud pública, atención de enfermedades crónicas y maternoinfantiles, y entrega de vacunas. La atención médica brindada por los TSC reduce la morbilidad y la mortalidad al tiempo que proporciona [un retorno de la inversión de hasta 10: 1](https://www.who.int/hrh/news/2015/CHW-Financing-FINAL-July-15- 2015.pdf) en muchos países de todo el mundo.

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Existe un consenso emergente de que se debe pagar a los TSC, pero el progreso ha sido lento. Las estimaciones sugieren que en todo el continente africano, [más de cuatro de cada cinco TSC no reciben pago](https://www.cgdev.org/sites/default/files/protecting-community-health-workers-ppe-needs-and-recommendations -policy-action.pdf), a menudo como parte de los denominados "sistemas de dos niveles" o "sistemas de cuadros duales" en los que un TSC asalariado trabaja junto con un grupo de TSC voluntarios. Tememos que estos sistemas, aunque se anuncian como innovaciones, están replicando dinámicas potencialmente explotadoras con un nuevo nombre.

Los sistemas de cade dual surgen por varias razones: como respuesta a la escasez de personal sanitario (por ejemplo, Ghana); proporcionar cobertura y densidad adicionales de servicios de salud de promoción sin aumentar el cuadro profesionalizado (por ejemplo, Etiopía); o continuar involucrando a voluntarios anteriores que pueden no cumplir con las nuevas calificaciones (por ejemplo, mujeres analfabetas) cuando se establece un cuadro más profesionalizado (por ejemplo, Zambia).

El trabajo no remunerado tiene costos ocultos

En los sistemas de cuadros duales, los TSC voluntarios suelen ser responsables de prestar servicios de promoción con la supervisión de un grupo separado de TSC mejor apoyados y asalariados. No es atípico que estos voluntarios "ocultos", por lo general mujeres, trabajen muchas horas con un salario mínimo o nulo. Incluso en los sistemas en los que los ASC reciben incentivos, el trabajo frecuente que se espera excede el tiempo que los trabajadores tienen disponible, y esto puede agravarse cuando un sistema depende de voluntarios: [un análisis en Ruanda](https: //pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/33727321/) encontró que llevar a cabo los servicios de promoción de la salud asignados requeriría que los TSC dedicaran más del doble de tiempo al año de lo que había presupuestado el programa.

El riesgo de daño es razón suficiente para oponerse a los programas de cuadros duales hasta que los responsables de la toma de decisiones comprendan mejor la diferencia entre los acuerdos que son explotadores y los que no lo son .

Si bien muchos voluntarios obtienen significado y placer al servir a su comunidad, el riesgo de explotación es alto. El trabajo voluntario no remunerado no puede considerarse una elección libre en contextos en los que los sistemas de salud tienen pocos recursos, la pobreza es desenfrenada y el acceso a oportunidades de trabajo decente es limitado, especialmente para las mujeres. Para las mujeres, las largas horas dedicadas al trabajo voluntario no remunerado se suman a las pesadas responsabilidades del trabajo doméstico no remunerado que, en conjunto, probablemente [agraven el tiempo de las mujeres](https://www.unwomen.org/en/digital-library/publications/2019/ 06 / world-survey-on-the-role-of-women-in-development-2019) y [pobreza de ingresos](https://academic.oup.com/heapro/article-abstract/35/1/93/ 5262263? RedirectedFrom = fulltext;% 20https: //www.unwomen.org/en/digital-library/publications/2019/06/world-survey-on-the-role-of-women-in-development-2019). En los sistemas de cuadros duales, donde los voluntarios trabajan junto con compañeros mejor remunerados, a menudo experimentan una frustración y una desilusión particulares con su trabajo. En Etiopía, donde ha existido un sistema de cuadro dual durante más de 15 años, los voluntarios informan altos niveles de angustia psicosocial.

El momento de pensar en salvaguardas es ahora

La dependencia de los TSC voluntarios es incompatible con los compromisos internacionales, incluidos los relacionados con la cobertura sanitaria universal (CSU), el trabajo decente y la igualdad de género en los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Los sistemas sólidos de atención primaria de salud son esenciales para lograr la cobertura universal de salud; pero no pueden construirse sobre la base del trabajo voluntario no remunerado de las mujeres. Sin embargo, cuando se les preguntó acerca de las características que protegerían contra este tipo de abuso en los programas de cuadro dual, la mayoría de los investigadores, patrocinadores y legisladores que encuestamos informalmente no tuvieron respuesta.

Basándonos en la [evidencia] disponible (https://apolitical.co/solution-articles/en/how-to-use-evidence-in-policymaking), así como en las consultas con los TSC y las organizaciones que los apoyan, describimos tres Pasos iniciales para mejorar la calidad de los programas de ASC y protegerse contra la explotación en programas de doble cuadro:

Cobertura del plan . Para evitar la "ampliación en vacío" o la sobrecarga de los TSC, es fundamental modelar sistemáticamente opciones realistas para la asignación y el uso del tiempo de los TSC. La herramienta de capacidad y cobertura del trabajador de la salud comunitaria (herramienta C3), por ejemplo, se puede utilizar para Analizar la cantidad de tiempo que los ASC necesitarían para cumplir con todas sus responsabilidades y lograr objetivos de cobertura predeterminados, y compararlo con las horas trabajadas esperadas. Los cuadros voluntarios no deben utilizarse para llenar los vacíos en las proporciones de cobertura de CHW por población que de otro modo serían inadecuadas.

Mida el tiempo . Otro paso importante sería medir el uso real del tiempo. Esto todavía rara vez se hace en los programas de TSC y puede ser particularmente peligroso en entornos en los que se confía en los voluntarios para brindar atención.

Apoyar a los TSC . Ya sea que los TSC sean trabajadores a tiempo completo o simplemente se ofrezcan como voluntarios un par de horas a la semana, deben ser tratados como profesionales y apoyados de acuerdo con la [Guía de la OMS para TSC] de 2018 (http://apps.who.int /iris/bitstream/handle/10665/275474/9789241550369-eng.pdf). Esto incluye demostrar que tienen competencias clave antes de prestar servicio y proporcionarles suministros esenciales, como equipo de protección personal; coaching y retroalimentación constantes, oportunidades para avanzar en la carrera; y compensación económica acorde con sus tareas y responsabilidades. La herramienta CHW AIM es un marco útil para establecer una línea de base del nivel actual de apoyo de sistemas a cuadros específicos de CHW y hacer un seguimiento del progreso a lo largo del tiempo.

Más allá de estos primeros pasos críticos, se necesita más trabajo sobre cómo ejecutar de manera segura y respetuosa programas de cuadro dual. Mientras tanto, el riesgo de daño es razón suficiente para oponerse a los programas de cuadros duales hasta que los responsables de la toma de decisiones comprendan mejor la diferencia entre los acuerdos que son explotadores y los que no lo son.

Autores

Coalición de Impacto en la Salud Comunitaria: Madeleine Ballard, Carey Westgate, Jennifer Foth, Stephanie Rapp, Hope Ngwira, Kyle Muther, Jennifer Schechter, Daniel Palazuelos, Matthew French, Helen Olsen, Rebecca Alban, Meg McLaughlin, Ash Rogers

Mujeres en la salud global: Ann Keeling, Roopa Dhatt

ONU Mujeres: Silke Staab

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(Crédito de la imagen: Unsplash)