_Esta peça faz parte da série de holofotes da Apolitical sobre dimensionamento do impacto social, em parceria com a Fundação Bernard Van Leer. Ele também aparece em nosso feed de notícias inovação governamental.

A intervenção na primeira infância “Reach Up” foi concebida pela primeira vez em Kingston, Jamaica, há quase 50 anos. Agora foi testado em 10 países, implementado como uma política nacional no Peru e parece estar à beira da adoção pelo governo em mais dois: Bangladesh e, finalmente, seu país de origem.

O Reach Up partiu da observação de que as crianças nascidas na pobreza desenvolvem-se muito mal. Eles estão em desvantagem de várias maneiras: não apenas a comida, o abrigo e os cuidados de saúde são escassos e incertos, mas seus pais costumam estar tão preocupados em fornecer essas coisas que não brincam com os filhos. Isso pode soar como uma omissão relativamente pequena, mas é crucial. Porque brincar com uma criança é fundamental para o desenvolvimento de seu cérebro.

Reach Up foi um dos primeiros programas a realmente impulsionar esta casa.

Em sua encarnação inicial, envolveu o envio de médicos e enfermeiras para visitar as mães todas as semanas em suas casas, trazendo brinquedos e livros e mostrando às mães como brincar com seus filhos para melhorar seu desenvolvimento. Dessa forma, em vez de aprender apenas uma vez por semana durante a visita das enfermeiras, as crianças aprenderiam com as mães o tempo todo. As visitas duraram dois anos.

Os estudos resultantes descobriram que as crianças cujas mães receberam instruções de médicos e enfermeiras obtiveram ganhos de desenvolvimento significativos. Mas o que é realmente notável foi como esses ganhos duraram.

Em 2014, um estudo do economista vencedor do Prêmio Nobel James Heckman acompanhou sobre um dos primeiros grupos de crianças a ir através do programa. Vinte e dois anos antes, essas crianças haviam passado pelo programa Reach Up, entregue por visitantes treinados, mas não por enfermeiras ou médicos. Ele descobriu que eles tinham melhoras de longo prazo na cognição, se saíam melhor na escola e eram menos propensos a se envolver em crimes violentos. Eles também ganharam mais dinheiro: 25% a mais do que seus pares equivalentes sem o tratamento e a mesma quantia que seus pares mais favorecidos.

Em suma, o Reach Up parecia compensar os atrasos no desenvolvimento inicial, diminuir a lacuna de realização e reduzir a desigualdade mais tarde na vida.

“Esse ensaio mostra o potencial da intervenção”, disse a professora Susan Walker, que agora lidera a equipe de pesquisa Reach Up na Jamaica. “Mas temos que ser um pouco cautelosos ao extrapolar para o que poderia acontecer em maior escala . Porque a expansão por necessidade mudará as coisas. ”

Escala e mudança

O desafio para a equipe do Reach Up era claro: eles tinham que pegar um programa pequeno, rigidamente controlado e liderado por pesquisadores e transformá-lo em algo que os governos pudessem entregar de forma eficaz e barata em nível nacional.

A primeira coisa a fazer era tornar o programa mais econômico.

Os pesquisadores começaram a usar brinquedos recicláveis caseiros. Eles elaboraram um currículo estruturado que poderia ser ministrado por agentes comunitários de saúde, em vez de profissionais altamente treinados. E para garantir que a qualidade fosse mantida, eles introduziram supervisão ocasional para as visitas domiciliares.

Então, por meio de uma série de testes, eles tentaram várias mudanças na frequência das visitas e na duração do programa. “Encontramos uma espécie de dose-resposta: quanto mais intensa a visita, maior o benefício para a criança”, disse a professora Sally Grantham-McGregor, uma das criadoras do programa. Isso significava que as visitas semanais eram ideais - mas talvez não absolutamente necessárias.

Hoje em dia, na Jamaica, um programa Reach Up de um ano com visitas semanais custa cerca de US $ 245 por criança - ainda longe de ser barato. Calcular os benefícios das intervenções na primeira infância é complicado, mas os Reach Up's são estimados conservadoramente em cerca de US $ 928 por criança. Isso dá uma relação custo-benefício de cerca de 3,8.

Tendo reduzido o custo, o próximo desafio era reduzir a dependência da equipe principal de pesquisadores na Jamaica. Para tanto, a equipe codificou o programa em uma série de manuais digitais.

No início, eles estavam disponíveis gratuitamente online, mas aqueles que projetavam o programa reformulado chegaram à conclusão de que era necessário mais controle para garantir a fidelidade ao original. “Os manuais estão disponíveis gratuitamente, mas desde o início decidimos insistir que o planejamento inicial e a adaptação, e o treinamento inicial dos supervisores, fossem feitos com alguém com experiência no programa”, disse Walker.

Um desses manuais é dedicado à adaptação, e Reach Up já foi adaptado para dez países e contando, de Bangladesh e China a Brasil e Colômbia.

“Quando levamos o Reach Up para outros países, eles querem torná-lo seu”, disse Grantham-McGregor. “E você quer que eles façam isso, mas ao mesmo tempo quer fidelidade ao original. Onde você desenha a linha?"

Algumas coisas, como brinquedos e materiais, são sempre adaptados. “Você tem que pensar muito sobre o ambiente da criança e refleti-lo de volta para eles nos materiais”, disse Grantham-McGregor. “Realizamos uma pesquisa para coletar todos os jogos, músicas e brinquedos locais e os incluímos. Por exemplo, jogos de dedo e dedo do pé. Na Inglaterra, eles têm 'este porquinho foi ao mercado ...' E há um equivalente em quase todos os países em que já estive. ”

“Se você olhar os livros disponíveis nas lojas, eles são inúteis”, acrescentou Grantham-McGregor. “Coisas como festas de aniversário com crianças brancas de classe média e ursos falantes. Os nossos são muito simples e parecem funcionar. ”

Além de apenas adaptar os materiais, a equipe do Reach Up busca oportunidades de interação familiar na cultura de um país. “Por exemplo, no Peru às vezes eles têm uma hora de contar histórias à noite, quando a família fica sentada”, disse Grantham-McGregor. “As mães também carregam os filhos nas costas por longos períodos. E na Jamaica eles trançam os cabelos das crianças. ”

Alcançando a América Latina

Reach Up tem uma forte base de evidências: em quinze testes, sempre teve um impacto positivo significativo. Mas a maioria desses testes foi em uma escala relativamente pequena. A América Latina é a exceção.

Na Colômbia, o governo queria testar uma versão ainda mais barata do Reach Up. Ele cortou custos ao adicionar o programa à infraestrutura de um esquema de transferência de dinheiro existente. As pessoas que receberam essas transferências de dinheiro foram recrutadas e treinadas para realizar o programa como visitantes domiciliares, e a frequência de supervisão das visitas domiciliares foi reduzida. Inevitavelmente, a qualidade caiu.

“Na Jamaica costumávamos supervisionar todas as semanas, mas na Colômbia eles faziam isso a cada nove semanas”, disse Grantham-McGregor. “E para os visitantes, a única exigência era que eles fossem alfabetizados. Foi um obstáculo muito baixo de se escalar. ”

No final, eles viram um impacto positivo significativo, mas muito menor do que na Jamaica. E, dois anos depois, o impacto parece ter diminuído para nada.

O corte de custos na Colômbia foi longe demais e sacrificou a eficácia do programa. No entanto, mostrou que o programa poderia ser executado em grande escala. E foi isso que chamou a atenção do governo do Peru, que havia prometido prestar serviços de primeira infância à sua população rural. Cuna Más, o programa de desenvolvimento iniciado em 2013, foi o resultado.

Cuna Más escalado em uma velocidade vertiginosa. Em dezembro de 2016, os últimos dados disponíveis, atingia 85.000 famílias - aproximadamente 32% da população rural-alvo. Precisa atingir as metas de cobertura todos os anos.

A primeira avaliação ocorreu em 2015. Ela apresentou impacto positivo e significativo - mas ainda menor do que na Colômbia. “O impacto na avaliação foi relativamente modesto, mas mostrou-se muito promissor”, disse a Dra. Marta Rubio-Codina, que ajudou a analisar o ensaio. “Mas implementado nesta escala, por uma agência governamental, você perde o controle de muitos elementos.”

Um problema foi a velocidade de implantação. Não houve tempo para parar e consolidar. Havia metas governamentais a serem atingidas todos os anos. Isso significa que o programa “continuou se desenvolvendo à medida que foi implementado”, disse Rubio-Codina. “Portanto, o programa Cuna Más que vi não é necessariamente o que está acontecendo agora no campo, e não posso garantir a vocês que o mesmo programa está sendo usado em todas as áreas.”

Duas outras questões afetaram a qualidade da entrega: o tamanho da organização necessária para apoiá-la e as mudanças nas prioridades do governo.

O programa envolveu uma equipe central em Lima, escritórios regionais, supervisores que treinam os visitantes e os próprios visitantes. Quanto mais camadas de gerenciamento, mais difícil se tornava garantir a qualidade no terreno. “Isso tem sido uma grande mudança desde a Jamaica, quando era Sally, seus colegas e um punhado de visitantes domésticos”, disse Rubio-Codina.

Depois, aconteceu o mesmo que na Colômbia, só que ao contrário: outros programas começaram a pegar carona na infraestrutura do Cuna Más. Chegou um novo governo que viu a desnutrição crônica e a anemia como prioridades; para eles, a estratégia de visita domiciliar da Cuna Más foi uma oportunidade de fornecer remédios e conselhos. Agora, cada vez mais tempo nas visitas é dedicado a essas coisas, em detrimento do currículo Reach Up.

Várias lições surgem da Colômbia e do Peru. A primeira é escalar lentamente e em etapas. A segunda é que você só pode cortar custos até certo ponto antes de prejudicar um programa. E a terceira é que você nunca obtém algo de graça apenas usando os serviços existentes e suas infraestruturas: sempre há um custo na qualidade.

De volta a Bangladesh

É claro que os governos que precisam do Reach Up se sentem incapazes de pagá-lo. O modelo continua muito caro, mas para cortar custos adicionais sem comprometer o impacto é necessário identificar o que realmente faz o programa funcionar e o que, portanto, deve ser preservado.

Em Bangladesh, surgiu um modelo diferente de Reach Up que pode lançar alguma luz.

Atua fora das clínicas, dispensando assim a necessidade de visitas domiciliares. Isso também significa que o programa pode ser ministrado por profissionais de saúde graduados, o que reduz a necessidade de supervisão. Também aproxima as mães em duas de cada vez, em vez de fazer visitas individuais, e reduz a frequência das visitas para uma vez a cada quinze dias.

Os resultados ainda não foram publicados, mas o impacto parece estar no mesmo nível dos primeiros estudos na Jamaica - e em uma escala muito maior.

Compare este modelo de entrega com o original na Jamaica e eles são notavelmente diferentes. É verdade que nem todos os lugares seriam capazes de usar este modelo - ele se baseia em clínicas existentes - mas ele destaca quantos elementos de um programa podem ser flexíveis.

Isso levanta a questão: quais são os elementos inflexíveis e essenciais do Reach Up?

“Posso dizer o que considero os elementos essenciais, mas não tenho as evidências”, disse Grantham-McGregor. “Trabalhar com mãe e filho é fundamental. O segredo é colocar a mãe a seu lado e aumentar sua confiança. Para fazê-la perceber que ela pode mudar o desenvolvimento de uma criança. ”

“Acho que os materiais são importantes, mas outras pessoas dirão que não. As crianças ficam ansiosas pela visita porque trazemos algo diferente a cada semana. É como uma brinquedoteca. As crianças o cumprimentam na porta, puxando sua bolsa: ‘O que você tem?’ "Grantham-McGregor acrescentou." Mas acho que a supervisão é a chave. ”

Em Bangladesh, a supervisão não era tão necessária. Mas, em todos os lugares em que o programa é ministrado por não especialistas, ele é vital. É a única maneira de garantir que a cadeia de aprendizagem, do visitante para a mãe e da mãe para o filho, seja preservada. E essa é a essência da intervenção.

Reach Up não se limita ao Sul Global. Veja como está sendo adaptado para os EUA.

(Crédito da foto: Christina Xu / Flickr)

Tom Graham