Esta postagem é uma colaboração entre membros da Community Health Impact Coalition, Women in Global Health e UN Women. Uma lista completa de colaboradores pode ser lida no final da postagem .

  • __O problema: __ Programas de trabalhadores comunitários de saúde (CHW) de quadro duplo, que combinam CHWs assalariados e voluntários, têm crescido, mas o status dos voluntários nesses programas continua sendo potencialmente precário e sujeito à exploração.
  • __ Por que é importante: __ Sem salvaguardas adequadas, os programas de quadro duplo correm o risco de consolidar as desigualdades de gênero e outras.
  • __A solução: __ formuladores de políticas, financiadores e os implementadores do programa devem se esforçar para entender melhor a diferença entre os arranjos que exploram e os que não o são.

Os agentes comunitários de saúde (CHWs) são essenciais para a resposta COVID-19, indo de casa em casa rastreando contatos, fazendo encaminhamentos para testes, promoção de medidas de saúde pública, atendimento materno-infantil e de doenças crônicas e distribuição de vacinas. Os cuidados de saúde prestados por CHWs reduzem a morbilidade e mortalidade, proporcionando [um retorno do investimento de até 10: 1](https://www.who.int/hrh/news/2015/CHW-Financing-FINAL-July-15- 2015.pdf) em muitos países em todo o mundo.

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Há um consenso emergente de que os CHWs devem ser pagos, mas o progresso tem sido lento. As estimativas sugerem que, em todo o continente africano, [mais de quatro em cada cinco CHWs não recebem remuneração](https://www.cgdev.org/sites/default/files/protecting-community-health-workers-ppe-needs-and-recommendations -policy-action.pdf), muitas vezes como parte dos chamados “sistemas de dois níveis” ou “quadros duplos” nos quais um CHW assalariado trabalha ao lado de um grupo de CHWs voluntários. Tememos que esses sistemas, embora sejam anunciados como inovações, estejam replicando dinâmicas potencialmente exploradoras sob um novo nome.

Os sistemas Dual Cade surgem por várias razões: como resposta à escassez de profissionais de saúde (por exemplo, Gana); para fornecer cobertura adicional e densidade de serviços de saúde promotores sem aumentar o quadro profissionalizado (por exemplo, Etiópia); ou para continuar a envolver voluntários anteriores que podem não cumprir novas qualificações (por exemplo, mulheres analfabetas) quando um quadro mais profissionalizado é estabelecido (por exemplo, Zâmbia).

Trabalho não remunerado tem custos ocultos

Em sistemas de quadro duplo, os CHWs voluntários são normalmente responsáveis por prestar serviços de promoção com supervisão de um quadro separado de CHWs assalariados com melhor apoio. Não é atípico para esses voluntários "ocultos" - geralmente mulheres - trabalhar longas horas sem pagamento ou com pagamento mínimo. Mesmo em sistemas onde os ACSs recebem incentivos, o trabalho esperado frequente excede o tempo que os trabalhadores têm disponível, e isso pode ser agravado quando um sistema depende de voluntários: [uma análise em Ruanda](https: //pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/33727321/) concluiu que a realização dos serviços de promoção da saúde atribuídos exigiria que os ACS gastassem mais do que o dobro do tempo por ano do que o programa havia orçado.

O risco de dano é razão suficiente para se opor a programas de quadros duplos até que os tomadores de decisão entendam melhor a diferença entre arranjos que exploram e os que não o são .

Embora muitos voluntários obtenham significado e prazer em servir sua comunidade, o risco de exploração é alto. O trabalho voluntário não remunerado não pode ser considerado uma escolha livre em contextos em que os sistemas de saúde têm poucos recursos, a pobreza é galopante e o acesso a oportunidades de trabalho decente é limitado, especialmente para as mulheres. Para as mulheres, as longas horas gastas em trabalho voluntário não remunerado somam-se a pesadas responsabilidades domésticas não remuneradas que, juntas, provavelmente [agravarão o tempo das mulheres](https://www.unwomen.org/en/digital-library/publications/2019/ 06 / world-survey-on-the-role-of-women-in-development-2019) e [pobreza de renda](https://academic.oup.com/heapro/article-abstract/35/1/93/ 5262263? RedirectedFrom = fulltext;% 20https: //www.unwomen.org/en/digital-library/publications/2019/06/world-survey-on-the-role-of-women-in-development-2019). Em sistemas de quadro duplo, onde os voluntários trabalham ao lado de colegas mais bem remunerados, eles geralmente experimentam frustração e desilusão com seu trabalho. Na Etiópia, onde um sistema de quadro duplo existe há mais de 15 anos, os voluntários relatam altos níveis de sofrimento psicossocial.

A hora de pensar sobre salvaguardas é agora

A dependência de CHWs voluntários é inconsistente com os compromissos internacionais, incluindo aqueles sobre cobertura universal de saúde (UHC), trabalho decente e igualdade de gênero nos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável. Sistemas robustos de atenção primária à saúde são essenciais para alcançar a cobertura universal de saúde; mas não podem ser construídos com base no trabalho voluntário não remunerado das mulheres. No entanto, quando questionados sobre recursos que protegem contra esse tipo de abuso em programas de quadros duplos, a maioria dos pesquisadores, financiadores e formuladores de políticas que entrevistamos informalmente não teve resposta.

Com base nas [evidências] disponíveis (https://apolitical.co/solution-articles/en/how-to-use-evidence-in-policymaking), bem como nas consultas com os CHWs e as organizações que os apoiam, destacamos três passos iniciais para melhorar a qualidade dos programas de CHW e salvaguarda contra a exploração em programas de quadro duplo:

Cobertura do plano . Para evitar “aumento de escala vazio” ou sobrecarga dos CHWs, é fundamental modelar sistematicamente opções realistas para a alocação e uso do tempo dos CHWs. A ferramenta Community Health Worker Cover and Capacity (C3 Tool, por exemplo, pode ser usada para analisar a quantidade de tempo que os ACSs precisariam para cumprir todas as suas responsabilidades e atingir metas de cobertura predeterminadas e comparar com as horas trabalhadas esperadas. Quadros voluntários não devem ser usados para preencher lacunas nas taxas de cobertura inadequadas de ACS para população.

Medir o tempo . Outra etapa importante seria medir o uso real do tempo. Isso ainda é raramente feito em programas de ACS e pode ser particularmente perigoso em locais onde se confia em voluntários para prestar cuidados.

Support CHWs . Quer os CHWs sejam trabalhadores a tempo inteiro ou simplesmente sejam voluntários algumas horas por semana, devem ser tratados como profissionais e apoiados de acordo com o 2018 [OMS Guideline for CHWs](http://apps.who.int /iris/bitstream/handle/10665/275474/9789241550369-eng.pdf). Isso inclui demonstrar que têm competências essenciais antes de servir e fornecer suprimentos essenciais, como equipamento de proteção individual; coaching e feedback consistentes, oportunidades de avanço na carreira; e compensação financeira compatível com suas tarefas e responsabilidades. A ferramenta CHW AIM é uma estrutura útil para estabelecer uma linha de base do nível atual de suporte de sistemas para quadros de CHW específicos e acompanhar o progresso ao longo do tempo.

Além dessas primeiras etapas críticas, é necessário mais trabalho sobre como executar programas de quadro duplo com segurança e respeito. Nesse ínterim, o risco de dano é razão suficiente para se opor aos programas de quadro duplo até que os tomadores de decisão entendam melhor a diferença entre os arranjos que são exploradores e os que não o são.

Autores

Coalizão de impacto na saúde da comunidade: Madeleine Ballard, Carey Westgate, Jennifer Foth, Stephanie Rapp, Hope Ngwira, Kyle Muther, Jennifer Schechter, Daniel Palazuelos, Matthew French, Helen Olsen, Rebecca Alban, Meg McLaughlin, Ash Rogers

Mulheres na saúde global: Ann Keeling, Roopa Dhatt

Mulheres da ONU: Silke Staab

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(Crédito da imagem: Unsplash)