Cette pièce fait partie de la série des projecteurs d'Apolitical sur la dimension de l'impact social , en partenariat avec la Fondation Bernard Van Leer. Il apparaît également dans notre fil d'actualité gouvernemental sur l'innovation .

L'intervention de la petite enfance « Reach Up » a été conçue pour la première fois à Kingston, en Jamaïque, il y a près de 50 ans. Maintenant, il a été testé dans 10 pays, déployé en tant que politique nationale au Pérou et semble être sur le point d'être adopté par le gouvernement dans deux autres: le Bangladesh et, enfin, son pays d'origine.

Reach Up est parti du constat que les enfants nés dans la pauvreté se développent très mal. Ils sont désavantagés à bien des égards: non seulement la nourriture, le logement et les soins de santé sont rares et incertains, mais leurs parents sont souvent tellement concentrés sur la fourniture de ces choses qu'ils ne jouent pas avec leurs enfants. Cela peut sembler une omission relativement mineure, mais c'est crucial. Parce que jouer avec un enfant est déterminant pour le développement de son cerveau.

Reach Up a été l'un des premiers programmes à vraiment conduire cette maison.

Dans sa première incarnation, il s'agissait d'envoyer des médecins et des infirmières rendre visite aux mères chaque semaine à la maison, d'apporter des jouets et des livres et de montrer aux mères comment jouer avec leur enfant pour améliorer leur développement. De cette façon, plutôt que d'apprendre une seule fois par semaine lors de la visite des infirmières, les enfants apprennent tout le temps de leur mère. Les visites ont duré deux ans.

Les études qui en ont résulté ont révélé que les enfants dont les mères ont reçu des instructions des médecins et des infirmières ont réalisé des gains de développement importants. Mais ce qui est vraiment remarquable, c'est la durée de ces gains.

En 2014, une étude de l'économiste James Heckman, lauréat du prix Nobel, a suivi l' une des premières cohortes d'enfants à avoir suivi le programme. Vingt-deux ans plus tôt, ces enfants avaient suivi le programme Reach Up, dispensé par des visiteurs qualifiés, mais pas par des infirmières ou des médecins. Il a constaté qu'ils avaient des améliorations à long terme de la cognition, s'en sortaient mieux à l'école et étaient moins susceptibles d'être impliqués dans des crimes violents. Ils ont également gagné plus d'argent: 25% de plus que leurs pairs équivalents sans le traitement, et le même montant que leurs pairs les plus favorisés.

En bref, Reach Up semblait compenser les retards de développement précoces, réduire l'écart de réussite et réduire les inégalités plus tard dans la vie.

"Cet essai montre le potentiel de l'intervention", a déclaré le professeur Susan Walker, qui dirige maintenant l'équipe de recherche Reach Up en Jamaïque. «Mais nous devons être un peu prudents quant à l'extrapolation à ce qui pourrait se produire à grande échelle . Parce que l'intensification de la nécessité va changer les choses. »

Mise à l'échelle et modification

Le défi pour l'équipe de Reach Up était clair: ils devaient prendre un petit programme étroitement contrôlé et dirigé par des chercheurs et le transformer en quelque chose que les gouvernements pourraient offrir efficacement et à moindre coût au niveau national.

La première chose à faire était de rendre le programme plus rentable.

Les chercheurs ont commencé à utiliser des jouets recyclables faits maison. Ils ont conçu un programme d'études structuré qui pourrait être dispensé par des agents de santé communautaires plutôt que par des professionnels hautement qualifiés. Et pour garantir le maintien de la qualité, ils ont introduit une supervision occasionnelle pour les visites à domicile.

Puis, à travers une série d'essais, ils ont essayé divers changements dans la fréquence des visites et la durée du programme. "Nous avons trouvé une sorte de réponse à la dose: plus la visite est intense, plus le bénéfice pour l'enfant est grand", a déclaré le professeur Sally Grantham-McGregor, l'une des concepteurs originaux du programme. Cela signifiait que les visites hebdomadaires étaient idéales - mais peut-être pas absolument nécessaires.

De nos jours en Jamaïque, un programme Reach Up d'un an avec des visites hebdomadaires coûte environ 245 $ par enfant - encore loin d'être bon marché. Il est difficile de calculer les avantages des interventions auprès des jeunes enfants, mais les estimations de Reach Up sont estimées à environ 928 $ par enfant. Cela lui donne un rapport avantages-coûts d'environ 3,8.

Après avoir réduit les coûts, le prochain défi consistait à réduire la dépendance à l'égard de l'équipe centrale de chercheurs en Jamaïque. À cette fin, l'équipe a codifié le programme dans une série de manuels numériques .

Au début, ceux-ci étaient disponibles gratuitement en ligne, mais ceux qui ont conçu le programme remanié ont décidé que plus de contrôle était nécessaire pour garantir la fidélité à l'original. «Les manuels sont disponibles sans frais, mais au début, nous avons décidé d'insister sur le fait que la planification et l'adaptation initiales, ainsi que la formation initiale des superviseurs, se faisaient avec une personne expérimentée dans le programme», a déclaré Walker.

L'un de ces manuels est consacré à l'adaptation, et Reach Up est désormais adapté à dix pays et plus, du Bangladesh et de la Chine au Brésil et à la Colombie.

«Lorsque nous prenons Reach Up dans d'autres pays, ils veulent se l'approprier», a déclaré Grantham-McGregor. «Et vous voulez qu'ils fassent cela, mais en même temps, vous voulez la fidélité à l'original. Où tracez-vous la ligne? "

Certaines choses, comme les jouets et les matériaux, sont toujours adaptées. «Vous devez réfléchir sérieusement à l'environnement de l'enfant et le refléter dans les documents», a déclaré Grantham-McGregor. «Nous menons une enquête pour collecter tous les jeux, chansons et jouets locaux, et nous les incluons. Par exemple, les jeux des doigts et des orteils. En Angleterre, ils ont «ce petit cochon est allé au marché…» Et il y a un équivalent dans presque tous les pays où je suis allé. »

"Si vous regardez les livres disponibles dans les magasins, ils sont inutiles", a ajouté Grantham-McGregor. «Des choses comme des fêtes d'anniversaire avec des enfants blancs de la classe moyenne et des ours qui parlent. Les nôtres sont très simples et semblent fonctionner. »

Au-delà de l'adaptation du matériel, l'équipe de Reach Up recherche des opportunités d'interaction familiale dans la culture d'un pays. «Par exemple, au Pérou, ils ont parfois une heure du conte la nuit, lorsque la famille est assise», a expliqué Grantham-McGregor. «Les mères portent également les enfants sur le dos pendant de longues périodes. Et en Jamaïque, ils tressent les cheveux des enfants. »

Tendre la main à l'Amérique latine

Reach Up dispose d'une solide base de preuves: dans quinze essais, il a toujours eu un impact positif significatif. Mais la plupart de ces essais ont été menés à une échelle relativement petite. L'Amérique latine est l'exception.

En Colombie, le gouvernement a voulu tester une version encore moins chère de Reach Up. Il a réduit les coûts en superposant le programme à l'infrastructure d'un système de transfert de fonds existant. Les personnes recevant ces transferts en espèces ont été recrutées et formées pour dispenser le programme en tant que visiteurs à domicile, et la fréquence de la supervision des visites à domicile a été réduite. Inévitablement, la qualité a chuté.

"En Jamaïque, nous supervisions chaque semaine, mais en Colombie, ils le faisaient toutes les neuf semaines", a déclaré Grantham-McGregor. «Et pour les visiteurs, la seule exigence était qu'ils soient alphabétisés. C'était un obstacle très bas à gravir. »

En fin de compte, ils ont vu un impact significatif et positif , mais beaucoup plus faible qu'en Jamaïque. Et, deux ans plus tard, l'impact semble avoir disparu à néant.

La réduction des coûts en Colombie est allée trop loin et a sacrifié l'efficacité du programme. Néanmoins, il a montré que le programme pouvait être exécuté à grande échelle. Et c'est ce qui a attiré l'attention du gouvernement du Pérou, qui avait promis de fournir des services à la petite enfance à sa population rurale. Cuna Más , le programme de développement lancé en 2013, en est le résultat.

Cuna Más a évolué à une vitesse vertigineuse. En décembre 2016, selon les derniers chiffres disponibles, il atteignait 85 000 familles, soit environ 32% de la population rurale cible. Il doit atteindre des cibles de couverture chaque année.

La première évaluation a eu lieu en 2015. Elle a montré un impact positif et significatif - mais encore plus faible qu'en Colombie. "L'impact dans l'évaluation a été relativement modeste, mais il a montré beaucoup de promesses", a déclaré le Dr Marta Rubio-Codina, qui a aidé à analyser l'essai. "Mais mis en œuvre à cette échelle, par une agence gouvernementale, vous perdez le contrôle de nombreux éléments."

L'un des problèmes était la rapidité du déploiement. Il n'y avait pas de temps pour s'arrêter et consolider. Il y avait des objectifs gouvernementaux à atteindre chaque année. Cela signifie que le programme «a continué de se développer au fur et à mesure de son déploiement», a expliqué Rubio-Codina. "Donc, le programme Cuna Más que j'ai vu n'est pas nécessairement ce qui se passe actuellement sur le terrain, et je ne peux pas vous assurer que le même programme est utilisé dans tous les domaines."

Deux autres problèmes ont entamé la qualité de la prestation: la taille de l'organisation requise pour la soutenir et les priorités changeantes du gouvernement.

Le programme a impliqué une équipe centrale à Lima, des bureaux régionaux, des superviseurs qui forment les visiteurs et les visiteurs eux-mêmes. Plus il y a de couches de gestion, plus il devient difficile d'assurer la qualité sur le terrain. "Cela a été un grand changement depuis la Jamaïque, quand c'était Sally, ses collègues et une poignée de visiteurs à domicile", a déclaré Rubio-Codina.

Ensuite, la même chose s'est produite qu'en Colombie, mais à l'envers: d'autres programmes ont commencé à se greffer sur l'infrastructure de Cuna Más. Un nouveau gouvernement est arrivé qui a fait de la malnutrition chronique et de l'anémie des priorités; pour eux, la stratégie de visites à domicile de Cuna Más a été l'occasion de délivrer des médicaments et des conseils. Maintenant, de plus en plus de temps dans les visites est consacré à ces choses, au détriment du programme Reach Up.

Plusieurs enseignements se dégagent de la Colombie et du Pérou. La première consiste à évoluer lentement et par étapes. La seconde est que vous ne pouvez réduire les coûts que jusqu'à présent avant de saper un programme. Et le troisième est que vous n'obtenez jamais quelque chose gratuitement en utilisant simplement les services existants et leurs infrastructures: il y a toujours un coût de qualité.

De retour au Bangladesh

Il est clair que les gouvernements qui ont besoin de Reach Up se sentent incapables de se le permettre. Le modèle reste trop cher, mais pour réduire davantage les coûts sans compromettre l'impact, il est nécessaire d'identifier ce qui fait vraiment fonctionner le programme et ce qui doit donc être préservé.

Au Bangladesh, un modèle différent de Reach Up a vu le jour qui pourrait nous éclairer.

Il fonctionne hors des cliniques, éliminant ainsi le besoin de visites à domicile. Cela signifie également que le programme peut être dispensé par des agents de santé diplômés, ce qui réduit le besoin de supervision. Il amène également les mères deux à la fois, plutôt que de faire des visites individuelles, et réduit la fréquence des visites à une fois tous les quinze jours.

Les résultats ne sont pas encore publiés, mais l'impact semble être au même niveau que les premières études en Jamaïque - et à une échelle beaucoup plus grande.

Comparez ce modèle de livraison à celui d'origine en Jamaïque et ils sont remarquablement différents. Il est vrai que ce modèle ne serait pas utilisé partout - il repose sur des cliniques existantes - mais il met en évidence le nombre d'éléments d'un programme qui peuvent être flexibles.

Cela soulève la question: quels sont les éléments inflexibles et essentiels de Reach Up?

"Je peux vous dire ce que je considère comme les éléments essentiels, mais je n'ai pas les preuves", a déclaré Grantham-McGregor. «Travailler avec la mère et l'enfant est essentiel. Le secret est de rallier la mère et de lui redonner confiance. Pour lui faire réaliser qu'elle peut changer le développement d'un enfant. »

«Je pense que les documents sont importants, mais d'autres personnes vous le diront pas. Les enfants attendent avec impatience la visite car nous apportons quelque chose de différent chaque semaine. C'est comme une ludothèque. Les enfants vous saluent à la porte, tirant sur votre sac: "Qu'est-ce que vous avez?" ", A ajouté Grantham-McGregor." Mais je pense que la supervision est la clé. "

Au Bangladesh, la supervision n'était pas si nécessaire. Mais partout où le programme est dispensé par des non-experts, il est vital. C'est le seul moyen de s'assurer que la chaîne d'apprentissage, du visiteur à la mère et de la mère à l'enfant, est préservée. Et c'est l'essence même de l'intervention.

Reach Up ne se limite pas aux pays du Sud. Voici comment il s'adapte aux États-Unis.

(Crédit photo: Christina Xu / Flickr)

Tom Graham