El Viernes Santo de 2013, Shani Shamah, una madre de cuatro hijos de 56 años, estaba en su cocina del norte de Londres preparando algo de comida para su madre, a quien le habían reemplazado la cadera. Su hijo estaba en casa desde la universidad para Semana Santa y todo parecía tranquilo.
](https://images.ctfassets.net/txbhe1wabmyx/6U4CcwLCZIIlrkdJah4KMK/6301dbf42d9df06eeaaac16173193f34/shanishamah.jpg) Sobreviviente de accidente cerebrovascular Shani Shamah
De repente, le dijo a Apolitical, 'sentí como si me estuviera haciendo espuma en la boca. Es un sentimiento muy extraño y difícil de explicar. Pero fue como cuando ves a un hombre lobo en una película: así es como se sintió. Fui a acostarme, entró mi esposo y yo no tenía ningún sentido. Él dijo: "Estás teniendo un derrame cerebral", porque por suerte había visto un anuncio al respecto en la televisión la noche anterior. Le dije: "No seas tan estúpido". Pero él me ignoró y llamó al 999. '
Una ambulancia estaba allí en cuestión de minutos - Shamah, en la foto, cree que estaban teniendo un cigarrillo a la vuelta de la esquina - y la llevó, bajo luces azules y sirenas, a la nueva Unidad de accidente cerebrovascular hiper agudo en el Hospital Northwick Park. El tratamiento que recibió allí probablemente le salvó la vida.
El acceso a este tratamiento fue posible gracias a una reorganización visionaria de la atención médica para los ocho millones de habitantes de Londres, impulsada para elevar los estándares de atención atroces en los dientes de la oposición amargada.
Cómo se logró esto es un estudio de las tácticas, la dureza y la resolución absoluta que requieren los servidores públicos para convertir una idea audaz en realidad en una escala que afecta a millones. También es una visión aleccionadora de cuán estrecha puede ser la ventana de oportunidad para el cambio.
Hacer que el cuidado del accidente cerebrovascular fuera igual y aceptable significaba cerrar unidades en todo Londres, incluida la única unidad que cumplía con los estándares nacionales. Ese hospital, St Thomas's, está al otro lado del río desde el Palacio de Westminster, y es donde serían tratados los miembros del Parlamento. Aún así, con una estrategia considerada y un caso irrefutable de cambio, esa unidad se cerró, lo que demuestra que un servicio cada vez más extendido puede implementar un cambio sistémico para proporcionar 'más por menos'. El modelo ahora se está copiando en otras partes de Gran Bretaña, ya que trata de crear un Servicio Nacional de Salud que pueda proporcionar un tratamiento de alta calidad para una población que envejece y que necesita cada vez más.
Cómo se hizo y quién lo hizo
La directora ejecutiva de la Autoridad de Salud Estratégica de Londres en ese momento era Ruth Carnall, ahora Dame Ruth Carnall, que se formó como contadora y comenzó a trabajar en el NHS en 1977. Este organismo que abarca todo Londres solo se creó en 2005, el año ella se convirtió en su líder y se disolvió en 2013, el año en que la vida de Shani Shamah fue salvada por una de las unidades hiper agudas que instituyó.
El Director Clínico Nacional de Accidentes Cerebrovasculares de Inglaterra, el profesor Tony Rudd, le dijo a Apolitical: "Fue Ruth quien realmente lo impulsó, fue su fuerte liderazgo el que lo hizo".
Decidimos no intentar comer un elefante
Se propuso abordar no el accidente cerebrovascular en particular, sino uno de los problemas perennes de Londres: las desigualdades de atención muy sesgadas en diferentes partes de la ciudad. Los hospitales se concentran en el centro a expensas de la periferia, algo que se identificó por primera vez como necesario reformar en un informe de la Cámara de los Lores de 1892. Eso no es un error tipográfico.
Dame Carnall le dijo a Apolitical que ahora se da cuenta de que la decisión fundamental era no tratar de abordar todo lo que estaba mal, no 'tratar de comer un elefante', sino aislar algunas prioridades en las que el tiempo, el dinero y la energía podrían concentrarse de manera más efectiva . Un estudio que le encargó al profesor Ara Darzi, ahora profesor el señor Darzi, mostró que el accidente cerebrovascular era un candidato prometedor.
El caso para el cambio
El accidente cerebrovascular es el segundo mayor asesino en Londres y de las personas mayores de 60 años en todo el mundo. También es la principal causa de discapacidad evitable de Londres. En ese momento, golpeó a 11,000 personas en la ciudad cada año y Londres tuvo los peores resultados de cualquier capital en la UE. Solo un hospital en la ciudad, St Thomas's, cumplió con los estándares de atención del Reino Unido, e incluso esos estaban muy por debajo de los estándares en la UE y América. Dame Carnall, en la foto, describe la actuación de Londres como "patética".
](https://images.ctfassets.net/txbhe1wabmyx/5rBr0w8P7ocEqoEfrTPSDL/456262b51c56154cab7276b227892617/ruth-carnall-cf-photos-vp.jpg) Dama Ruth Carnall
Pero lo que lo convirtió en un objetivo mejor que otras posibilidades como la salud mental, la atención primaria, la atención urgente y la pediatría fue que, a diferencia de esas áreas, el estándar de tratamiento de oro no estaba en duda.
El quid es la velocidad. El accidente cerebrovascular reduce el suministro de sangre al cerebro, pero puede ocurrir de dos maneras: por coágulo o por sangrado. En el primer caso, se puede administrar una trombólisis anticoagulante, pero administrarla a una persona con sangrado podría matarla. Para establecer cuál es, debe realizar un escáner cerebral. Pero para que la trombolisis sea efectiva, debe administrarse lo antes posible. Cada minuto cuenta. En el NHS, solo tiene licencia para su uso en las primeras cuatro horas y media, e incluso eso es una extensión.
Entonces, el estándar de oro es 'esencialmente un acceso muy rápido al escaneo detallado, seguido de trombolisis, si tiene un coágulo o neurocirugía, y la capacidad de proporcionar tratamiento intensivo y rehabilitación con servicios de soporte altamente calificados. Por lo tanto, acceso muy rápido a centros especializados los 365 días del año, las 24 horas del día '.
Como Shani Shamah, quien ha escrito un libro de recaudación de fondos sobre su experiencia, lo describe: `` Cuando llegué al hospital, la ambulancia había llamado con anticipación, las puertas estaban abiertas, el equipo de derrames cerebrales estaba listo, fui directamente a la HASU. Todo sucedió tan rápido que casi me hubiera gustado un descanso para hacer preguntas.
Alcanzar ese estándar de una manera financieramente factible significó cerrar docenas de unidades de accidente cerebrovascular y centralizar la atención en unos pocos Hyper-Acutes. Como dice Dame Carnall: 'El modelo de atención no fue difícil de definir, lo que fue difícil fue decidir: ¿cuántas HASU deberíamos tener? ¿Y cómo deberían conectarse esos centros de modo que toda la población de Londres esté a media hora de acceso a la luz azul?
Llegaron a la conclusión de que necesitaban ocho y, analizando los tiempos de viaje, dónde deberían estar. Eso significaba poner unidades de élite en hospitales malos y cerrar la unidad de mejor formación en Londres, en St Thomas's. Entonces comenzó la pelea.
La pelea y por qué se ganó
La oposición vino en muchas formas. Los miembros del Parlamento se resistieron al cierre de las unidades de apoplejía en sus circunscripciones. Los médicos se resistieron a que les dijeran que tendrían que especializarse a expensas de otro trabajo.
Hubo resistencia por parte de los médicos que se opusieron al cierre de la unidad insignia en St Thomas's. La señora Carnall recuerda que les preguntaron: "¿Por qué ocho es el número mágico? ¿Por qué no podemos tener nueve? ”. La razón por la que no puedes tener nueve es que hay varios que tienen un caso para ser el noveno, y eso significaría que probablemente terminaríamos con 14. Entonces estás hablando sobre la dispersión de un servicio especializado en demasiados centros diferentes, y nunca podrían respaldar la calidad del personal y todo lo que necesita ''.
Dame Carnall identifica cuatro elementos que le permitieron a ella y a su equipo superar esta oposición:
1) Un caso hermético para el cambio
Aunque enfatiza que era vital tener una narrativa persuasiva, así como solo estadísticas, dice: 'Fue como un proceso de entrada; ¿Está de acuerdo en que el informe de Lord Darzi es un buen caso para el cambio? "Sí". ¿Estás de acuerdo en que no podemos hacerlo todo? "Sí". ¿Crees que deberíamos priorizar? "Sí". ¿Es este un proceso razonable de priorización: dónde estamos matando personas innecesariamente, dónde están las personas que sufren discapacidades y dónde sabemos qué aspecto tiene, cree que es en estas áreas? "Sí."
'Todo es como una serie de puertas. ¿Estás de acuerdo en que este es el modelo de atención? "Sí". ¿Está de acuerdo en que deberíamos tener ocho HASU (aquí está la evidencia). "Sí". Bien, estos son los ocho entonces. "No." Y eso es interés propio.
2) Una alianza poderosa
Los aliados más importantes eran médicos como Lord Darzi, que podían defender el caso y traer colegas 'rezagados'. Pero el equipo de Dame Carnall también se aseguró el apoyo de los grupos de pacientes, particularmente la Asociación de Accidentes Cerebrovasculares, y los jefes de las administraciones locales. A medida que la alianza creció, también lo hizo su impulso.
Hubo figuras fundamentales, como el profesor Tony Rudd, quien dirigió esa unidad insignia de derrames cerebrales en St Thomas's y había invertido toda su carrera en ella. Dame Carnall dice: 'Tony decidió que se convertiría en director clínico del programa, ya que había sido el líder del hospital con mejor desempeño y uno que, por así decirlo, estaba perdiendo. El hecho de que estaba comprometido fue un punto de inflexión. Ahora es director clínico de apoplejía en todo el país (así como comandante del Imperio Británico) y es conocido, para su disgusto, como el "zar de apoplejía de Inglaterra".
Ganar a los individuos también era esencial más adelante. Un problema era que algunos de los hospitales elegidos, como Bromley, en el sur de la ciudad, eran tan malos que no podían reclutar al personal de alto rendimiento necesario. 'Entonces le preguntamos a una de las líderes de derrames cerebrales más capaces y prominentes de Londres, Diane Ames, que estaba cerca de la jubilación, si iría a Bromley y sería la directora allí. Esa fue una pregunta masiva, porque ella estaba como, "¿Dónde está Bromley? Por lo general, trabajo en un gran hospital universitario y tengo un entorno enorme y tengo una configuración fantástica aquí y estoy a punto de jubilarme, ¿y quieres que vaya a dónde? Pero ella se fue, y otros la siguieron para trabajar con ella.
3) Inversión inicial para mostrar compromiso
Se ha demostrado que la centralización ahorra dinero en general, pero para hacer que las cosas se muevan, la Autoridad de Salud 'superó' un total de £ 20 millones de las subsidiarias para poner en él. Hacerlo nuevamente atrajo a partidarios porque se dieron cuenta de que "realmente íbamos a pasar por eso".
4) liderazgo intransigente
La opinión de Dame Carnall es que cualquier compromiso sobre la esencia de lo que estaban tratando de lograr, como tener exactamente ocho unidades, habría sido fatal. Su equipo también creó policlínicas para la atención primaria, pero no logró lo que hizo en el accidente cerebrovascular. 'Soltamos el control y el resultado fue que la implementación fue realmente débil. La gente reformuló cosas que ya había recibido o explicó por qué no iba a funcionar allí, por lo que el esfuerzo y el impacto se disiparon ''.
Como ejemplo de la robustez necesaria para adherirse a sus armas, les dijeron a los hospitales: 'Tendremos una tarifa por accidente cerebrovascular y los hospitales no obtendrán esa tarifa a menos que demuestren a) que han comprometido la inversión, b) que están proporcionando la capacitación especializada yc) que están entregando el acceso los 365 días del año. Si no hacen todas esas cosas, no obtendrán el dinero '.
No teníamos la autoridad para decir simplemente: "Esto es lo que quiero"
Cuando los médicos en una parte del norte de Londres pensaron que podían continuar sin darse cuenta, 'lo que mucha gente pensó', otro grupo de médicos se movilizó para decirles: 'Tienen que participar, y si no lo hacen, ya no trabajarás en el cuidado del accidente cerebrovascular ''.
Ella enfatiza que, 'Nuestra autoridad no era tan fuerte en realidad. No teníamos la autoridad global para decir simplemente: "Esto es lo que quiero y, por lo tanto, lo harás". Es por eso que el caso para el cambio y el liderazgo clínico fueron tan importantes ".
Quizás el mejor ejemplo de su enfoque y dureza es su respuesta a las críticas de que el proyecto absorbió el talento clínico de otras partes del país: "Ese no es mi problema". Por otro lado, ante la sugerencia de que dos años fueron bastante rápidos para una consulta, ella dijo: "No si eres una de las 400 personas que murieron mientras todo sucedía".
Las secuelas y el futuro
Para Londres, el resultado de esta lucha es claro. El primer HASU abrió en 2010 y el tiempo de viaje promedio para uno en una ambulancia es ahora de 14 minutos. Un estudio en el British Medical Journal concluyó que 96 londinenses cada año deben su vida a la centralización. Como lo expresó el profesor Tony Rudd: "Ningún paciente ha dicho nunca:" Llévame de vuelta al hospital local de basura ".
Para Dame Carnall, su vida laboral ahora está fuera del NHS. Se fue cuando el Ministro de Salud, Andrew Lansley, disolvió la Autoridad de Salud Estratégica, que quería usar las fuerzas del mercado en lugar de la estrategia de alto nivel para determinar el futuro de la atención. Ahora dirige una empresa de consultoría con otros ex servidores públicos y extraña sus días en el NHS. Ella dice que, si no hubiera sido por la desaparición de su trabajo, "nunca me habría ido".
Nos enfrentamos a una crisis
Para la atención médica en Gran Bretaña, esta centralización proporcionó no solo una inspiración en lo que se podría lograr, sino también un modelo de cómo proporcionar un tratamiento de alta calidad para una población que requiere cada vez más por menos dinero. El profesor Rudd dice: 'Estamos enfrentando una crisis. No podemos permitirnos pagar la atención especializada en 180 hospitales en Inglaterra. Y queda una variación inaceptable en la calidad de la atención. Necesitamos tener un gran cambio. Es algo que debe suceder. Se trata de desarrollar un patrón completo de atención y los nuevos modelos en sitios de vanguardia son realmente importantes ''.
Uno de esos sitios acaba de abrir en el norte de Inglaterra. El hospital de Cramlington en Northumbria tiene una centralización análoga de especialistas y equipos de emergencia. Los pacientes del área ahora son conducidos más allá de sus hospitales locales para llegar a él. Aunque es demasiado pronto para ver resultados, el profesor Sir Bruce Keogh, director médico nacional, ha dicho: 'Este hospital tendrá las personas adecuadas, en el lugar correcto, con el equipo adecuado. Es una visión del futuro.
(Crédito de la imagen: Flickr / Kenjonbro)
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