“Los niños con retraso en el crecimiento son niños que normalmente se ven en la calle; podrían ser niños regordetes, es muy difícil saberlo. Es una epidemia invisible porque si ves a un niño y no sabes su edad, es imposible saber si está atrofiado o no ".
Alessandra Marini, economista senior del Banco Mundial, explicó lo que hace que el retraso del crecimiento sea una crisis de salud pública tan difícil de tratar. Afectando a uno de cada cuatro niños menores de cinco años a nivel mundial, la desnutrición crónica puede obstaculizar su salud a largo plazo y su desarrollo cognitivo.
Sin embargo, en Perú, el gobierno ha logrado resultados asombrosos al reducir la tasa de retraso en el crecimiento, que anteriormente era una de las más altas de América del Sur. El país redujo a la mitad su tasa de desnutrición crónica entre los niños menores de cinco años, de alrededor del 28% en 2008 al 13% en 2016 . Como resultado, se estima que 377,000 niños pequeños evitaron el retraso del crecimiento entre 2007 y 2016. Muchos países de la región experimentaron un crecimiento económico, pero la aceleración de Perú para reducir el retraso del crecimiento fue el resultado de cambios estructurales en su enfoque.
En el centro de esto se encontraba un programa de Transferencia Condicional de Efectivo (CCT) conocido como "Juntos". Lanzado en 2005, el programa otorga 200 soles peruanos ($ 61) a madres de familias pobres cada dos meses a cambio de que regularmente lleven a sus hijos pequeños a los chequeos en los centros de salud. Como resultado, la asistencia para controles de crecimiento para niños menores de tres años aumentó del 24% en 2008 al 58% en 2016 , y en las zonas rurales del 21% al 66% durante el mismo período.
Sin embargo, las transferencias de efectivo fueron solo una parte de un esfuerzo mucho más amplio. No se podría lograr un cambio de esta escala con ninguna intervención, sino solo con una reforma sistémica al gobierno mismo. Desde la reforma estructural del gasto del sector social, hasta el uso poderoso de los datos para focalizar los recursos, Perú muestra cómo los cambios estructurales pueden conducir a un gran impacto.
¿Cómo ha funcionado?
El éxito de la nación ha sido posible gracias a un clima político muy favorable, desde que la desnutrición crónica entró por primera vez en la agenda nacional alrededor de 2005. El cabildeo por parte de la sociedad civil estaba haciendo que los políticos fueran muy conscientes de la alta tasa de retraso en el crecimiento del Perú, que apenas cambió a pesar de la rápida crecimiento económico.
Se creó la Mesa de Concertación de Lucha Contra la Pobreza (MCLCP - Mesa Redonda para la Reducción de la Pobreza), que se convirtió en una plataforma para crear colaboración contra la pobreza infantil en todos los niveles de gobierno. En las elecciones presidenciales de 2006, todos los principales candidatos firmaron el "Objetivo de 5 por 5 en 5", con el objetivo de una caída de cinco puntos porcentuales en el retraso del crecimiento entre los menores de cinco años dentro de los cinco años.
Las reformas fueron impulsadas por el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) del Perú, que estableció un sistema de Presupuestación Basada en Resultados (RBB) en 2008. Esto incluyó el análisis de las tasas de retraso en el crecimiento en diferentes áreas y la asignación de recursos a donde más se necesitaban. Utilizando datos en tiempo real, podrían determinar qué intervenciones estaban creando impacto o no, y realizar los cambios correspondientes.
"Fue muy difícil para ellos ver que el problema era real"
"Perú hizo un muy buen trabajo al hacer un seguimiento de lo que estaba sucediendo, hacer un seguimiento del dinero y los resultados, y fue muy bueno para publicarlos de manera regular", dijo Claudia Rokx, Especialista Principal en Salud del Banco Mundial. "Eso también ayudó a las personas a ver de inmediato lo que funcionaba y reajustarse si fuera necesario".
"No se tradujo necesariamente en más presupuesto destinado a la nutrición, realmente fue la reasignación", dijo. “Por ejemplo, la comida no siempre es la respuesta, pero ocupa la mayor parte del presupuesto. Reasignar eso es a menudo una decisión muy política y difícil: lograron hacerlo allí ”. El MEF trabajó en estrecha colaboración con otros ministerios, como el Ministerio de Salud, que incluso tenían servidores públicos sentados en las oficinas del MEF.
Maximizando el impacto
La estrecha colaboración fue clave para la cantidad de diferentes políticas principales introducidas, todas diseñadas para converger en áreas específicas de necesidad. Junto con el programa RBB y Juntos, que se ejecutó desde la oficina del Primer Ministro, luego por el nuevo Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social, se realizaron mejoras en los servicios de salud a medida que aumentó la demanda, se amplió el Programa de Seguro de Salud Integral (SIS) para los pobres en 2005, y en 2007 se creó una estrategia nacional de nutrición "Crecer" (To Grow) para dirigirse a los grupos de mayor riesgo con intervenciones nutricionales.
"Realmente lo restringieron al período más crítico de la vida cuando todavía se puede tener un impacto en la desnutrición", dijo Marini, quien dirigió el equipo del Banco Mundial en Perú de 2007 a 2016. "Comenzaron a priorizar las intervenciones para niños menores de dos años". , no solo menores de cinco años ".
Un bebé es pesado en una clínica de salud en Lima, Perú
Trabajando junto con el Banco Mundial, en 2008 el gobierno estableció un grupo multisectorial para analizar cómo Juntos estaba trabajando a nivel local, centrándose en Apumirac, una región pobre en el sur de Perú. "Elegimos una comunidad que era como nuestro laboratorio en vivo", dijo Marini, "y nos ayudó a comprender en términos prácticos lo que está sucediendo en la implementación de Juntos y sus vínculos con los sectores de la salud y la nutrición".
Llamado "Grupo Apumirac", el equipo encontró una serie de elementos críticos que podrían reestructurarse para maximizar el impacto. Por ejemplo, las madres recibían dinero en efectivo independientemente de su número de hijos, lo que las desincentivó de declarar a todos sus hijos para chequeos, por lo que comenzaron a pagar más por más niños.
"Luego condujo a una operación basada en resultados que el Banco Mundial diseñó con Perú", dijo Marini, "que fue la primera operación que se basó exclusivamente en los resultados". Esto significaba que el Banco Mundial transferiría préstamos de políticas de desarrollo al MEF sobre la base de su progreso en la reducción de la desnutrición, utilizando datos sobre los resultados para aumentar la responsabilidad.
La epidemia invisible
"Fue muy difícil para ellos ver que el problema era real", dijo Marini. “Lo que todos tenían en mente era desnutrición, que significa hambre, niños flacos, panzas infladas. Esa era la imagen que tenían los periodistas, los políticos e incluso los directores de los hospitales ”.
Los encargados de formular políticas en el gobierno, las ONG y las organizaciones internacionales deben hacer que la gente entienda el retraso en el crecimiento y su importancia, desde figuras públicas de alto nivel hasta madres con bebés recién nacidos. Una de las formas en que lo hicieron fue a través de campañas de comunicación a gran escala, incluida la transmisión de videos para educar al público. Si bien es difícil de medir, con el tiempo vieron un cambio en la atención popular a medida que el retraso del crecimiento se convirtió en un problema de alto perfil en Perú.
Otro desafío para los ejecutores como el Banco Mundial fue asegurarse de que los cambios de personal en el gobierno no perjudicaran el enfoque en el retraso del crecimiento infantil. "Los cambios en los equipos técnicos ocurren muy a menudo", dijo Marini, "por lo que realmente debe comenzar de nuevo y debe asegurarse de que la prioridad, que se entiende bien en el nivel superior, recae en los directores del programa". . "
Si bien las tasas de retraso en el crecimiento en todo el país se han reducido, algunas comunidades en Perú son particularmente difíciles de alcanzar, especialmente las de la Amazonía y otras regiones indígenas. "Cómo adaptar eso a la cultura local, a las creencias locales, es un gran desafío", dijo Marini, "lo cual creo que es la razón por la cual la tasa sigue siendo tan alta en estas áreas".
"Tiene efectos intergeneracionales: las mujeres pequeñas dan a luz a bebés más pequeños. Hay que atravesar ese ciclo".
Por ejemplo, Marini explicó, "para los nacimientos y embarazos de riesgo, se les pedirá a las madres que se muevan cerca del hospital y se queden allí sin su esposo y su familia". Los bebés prematuros en particular tienen un riesgo mucho mayor de mortalidad infantil y de retraso en el crecimiento. a largo plazo En caso de emergencia, una madre y un niño indígenas podrían estar a horas de cualquier atención médica, pero muchos son reacios a mudarse lejos de sus comunidades.
"Realmente necesita ser creativo con sus intervenciones", agregó Rokx, "y asegurarse de que la calidad de los servicios prestados en esas áreas sean similares a las otras áreas. Aquí es donde entra en juego la focalización ".
También existe el peligro de que el éxito contra el retraso del crecimiento genere complacencia, y que otros problemas importantes de salud pública se prioricen a su costa. "Realmente están empezando a centrarse en la anemia", dijo Rokx, que afecta a cuatro de cada 10 niños y afecta su desarrollo cognitivo. "Pero no deben olvidarse del retraso del crecimiento, que sigue siendo alto en ciertas áreas".
¿Un modelo para los demás?
Sin lugar a dudas, el auge económico de Perú ayudó en su éxito contra el retraso del crecimiento. Entre 2002 y 2013, la economía peruana se expandió a una tasa anual del 6% . Sin embargo, el crecimiento económico precedió durante mucho tiempo a "la reducción acelerada de las tasas de retraso en el crecimiento", que "probablemente se deba a los cambios en la política sistémica", según el informe del Banco Mundial .
"Primero reestructuraron la forma en que ocurría el gasto en el sector social; estaban muy interesados en admitir que el crecimiento no podía durar para siempre", dijo Marini. "La comparación con otros países que experimentaron tasas de crecimiento similares y no lograron reducir la desnutrición a una tasa tan alta son un testimonio de ello". Por ejemplo, Ecuador experimentó un auge muy similar en el crecimiento del PIB .
La reducción del retraso del crecimiento en Perú no ha pasado desapercibida. Representantes gubernamentales han visitado el país desde todo el mundo, incluidos Camerún, Ecuador, Guatemala, Indonesia, Madagascar, Mozambique y Tanzania. Ahora que estas naciones son conscientes del problema, están desesperadas por replicar el tipo de resultados que Perú ha disfrutado.
"Sabemos el daño que causa la desnutrición crónica", dijo Rokx, "y tiene efectos intergeneracionales: las mujeres pequeñas dan a luz a bebés más pequeños". Tienes que romper ese ciclo ".
(Créditos de las imágenes: Banco Mundial / Dominic Chavez)
Jack Graham
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