Cuando el VIH se abrió paso a través de las comunidades a principios de la década de 1980, los activistas argumentaron que el retrovirus no era solo una emergencia médica: era una crisis política que expuso las desigualdades que definen a las sociedades en todo el mundo. De los 35 millones de personas que se sabe que murieron por causas relacionadas con el VIH, la gran mayoría han sido usuarios de drogas, trabajadores sexuales, personas LGBTQ y los pobres del mundo.

Cuatro décadas después, todavía no hay cura, pero los nuevos medicamentos pueden eliminar efectivamente la posibilidad de contraer el virus. En 2012, la Administración Federal de Drogas de EE. UU. Dio su aprobación formal a un cóctel de drogas conocido como profilaxis previa a la exposición (PrEP): una sola píldora, tomada diariamente, que es más del 90% efectiva para prevenir la transmisión del VIH.

Pero en los últimos siete años, el uso de PrEP ha sido irregular. En ninguna parte se ofrece de manera habitual en los sistemas de salud universales. Y su propagación ha sido especialmente limitada en la región donde reside el 66% de las personas que viven con el VIH: África subsahariana.

Eso está a punto de cambiar. Kenia y Sudáfrica comenzaron a lanzar el medicamento en 2016, y decenas de miles lo reciben ahora. Pero a pesar de la efectividad comprobada de la PrEP, las experiencias de Kenia y Sudáfrica subrayan los límites de la capacidad de la ciencia para poner fin a la epidemia. Sin una acción política para sofocar el estigma y una política cuidadosa para garantizar una distribución segura y sostenible de la droga, su potencial permanecerá inactivo.

Potencial de prevención

"La PrEP es bastante sorprendente", dijo Peter Godfrey-Faussett, asesor científico de ONUSIDA.

“El hecho de que tengamos una nueva herramienta que es una píldora al día [y] significa que elimina la posibilidad de contraer el VIH es realmente extraordinario. Es lo primero que tenemos desde los condones que realmente hace una diferencia en el riesgo de transmisión ".

En algunas partes del mundo, PrEP ya está contribuyendo a reducciones dramáticas en nuevas transmisiones. En Londres, las nuevas infecciones cayeron un 44% entre 2015 y 2017.

El impacto exacto del medicamento es difícil de medir: los tratamientos más sofisticados y las mejores campañas de concientización probablemente también estén sofocando las nuevas transmisiones de VIH.

Pero estas fuertes caídas en la tasa de infección coincidieron con la PrEP cada vez más disponible, lo que sugiere que su papel es significativo .

En el norte global, la PrEP ha sido más transformadora entre los hombres que tienen sexo con hombres.

"Creo que PrEP es en parte responsable de las fantásticas reducciones en el VIH en las culturas gay liberadas de Amsterdam, Nueva York, Londres y San Francisco", dijo. "Debido a que esas comunidades hablan de PrEP, lo entienden bien y lo han incluido en su enfoque [de la salud sexual]".

Pero la existencia de la píldora sola, explicó Godfrey-Faussett, no es suficiente para reducir el número de transmisiones. En cambio, su potencial solo se puede desbloquear cuando el uso de PrEP es aceptado, alentado y visto como normal.

“PrEP no es una bala mágica. Tiene que encajar [en la infraestructura existente] ", dijo," y no va a resolver el VIH solo ".

A medida que emprenden sus expansiones masivas en la disponibilidad de PrEP, Kenia y Sudáfrica están aprendiendo que la existencia de PrEP solo significa poco.

Ambos países buscan poner el medicamento a disposición de las personas que más lo necesitan de forma gratuita. Pero a medida que trabajan para alcanzar sus objetivos, ambos enfrentan desafíos que son tan políticos como tecnocráticos.

Riesgo de precios

La PrEP cuesta alrededor de $ 1,500 por mes si se compra en su forma de marca, Truvada. Pero los medicamentos genéricos, idénticos en sus ingredientes pero sin el alto precio establecido por Gilead, el desarrollador de Truvada, cuestan alrededor de $ 100 por año.

Para los beneficios económicos que detener el VIH podría implicar, eso es una cantidad menor. Pero para los sistemas de salud africanos que luchan contra los recursos más limitados, sigue siendo un desafío significativo.

Hacer que la PrEP esté universalmente disponible cuando solo una minoría de personas tiene un riesgo significativo de contraer el VIH es un gasto al que algunos gobiernos no pueden extenderse. Entonces, el primer desafío fue determinar quién debería recibir el medicamento.

Irene Mukui ha supervisado programas gubernamentales que llevaron antirretrovirales a casi un millón de kenianos y, más recientemente, pusieron a disposición la PrEP a unos 25,000 .

Determinar quién debería recibir PrEP significaba primero comprender quién estaba en mayor riesgo en función de dónde vivían y los grupos a los que pertenecían.

Mukui llama al proceso "granulación de su epidemia": comprender la infección y su propagación a nivel de cada provincia y comunidad. Los que están en mayor riesgo, como en otros lugares, incluyen trabajadoras sexuales, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, usuarios de drogas y personas con múltiples parejas.

En Sudáfrica, la identificación de grupos en riesgo también definió el programa PrEP.

El gobierno puso PrEP a disposición de las trabajadoras sexuales primero, en junio de 2016. Luego, en abril de 2017, se ofreció PrEP a hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y, a partir de mayo de 2018, a adolescentes y mujeres jóvenes.

Evitar el estigma social también definió la estrategia.

Las personas LGBT o las trabajadoras sexuales pueden enfrentar el estigma si asisten a algunos hospitales y clínicas. En cambio, Sudáfrica integró la PrEP en servicios especializados, como los centros de apoyo a las trabajadoras sexuales, que ofrecen asesoramiento sobre la protección de los derechos humanos y la seguridad, así como servicios de tratamiento y prevención del VIH.

En Kenia, se estableció un enfoque diferente para combatir el estigma.

Si bien su programa PrEP se ha dirigido en efecto a grupos similares de personas, las campañas de mensajería pública han evitado referencias abiertas a las identidades de las personas con mayor riesgo a favor de listas de comportamientos que pueden aumentar el riesgo.

En lugar de afirmar que los hombres homosexuales o las personas que ejercen el trabajo sexual necesitan PrEP, los documentos de política enfatizan la cantidad de parejas sexuales que tiene cada persona y qué tipos de sexo pueden aumentar el riesgo de contraer el VIH.

Mukui cree que este enfoque ha eliminado parte del estigma asociado con el acceso a los servicios de VIH, particularmente para grupos que ya están marginados.

Optimismo moderado

Sin embargo, no es solo el costo de la PrEP lo que dificulta su adopción en todo el mundo. A medida que algunos países se vuelven hacia adentro, muchos temen que la voluntad política para poner fin a la pandemia del VIH esté disminuyendo, y sin ella, el potencial de la PrEP quedará insatisfecho.

Un punto de conflicto es la creencia de que la PrEP podría aumentar las tasas de transmisión de otras infecciones de transmisión sexual al fomentar el sexo sin condones.

Según Godfrey-Faussett, eso es algo así como un hombre de paja.

“Si alguien dice que quiere usar un condón en una pareja en África, plantea preguntas de fidelidad, confianza, intimidad y placer. Independientemente de la PrEP, las personas no los están usando ”, dijo, señalando las tasas decrecientes de uso del condón en numerosos contextos a nivel mundial.

“Las ITS en África están fuera de control tal como están. Nosotros, como formuladores de políticas y gobiernos, debemos reconocer eso. Durante mucho tiempo en el sur global, la estrategia para tratar las ITS simplemente no ha sido adecuada para su propósito ”, agregó Godfrey-Faussett.

Además, la mayoría de los programas de PrEP también exigen pruebas y chequeos regulares de ITS, lo que puede ayudar a que las poblaciones tengan un contacto más sostenido con los servicios de salud que sin PrEP.

La fuerza de la voluntad política detrás de cualquier campaña de PrEP es crucial: no solo para garantizar que haya suficiente dinero para comprar los medicamentos a precios asequibles para los ciudadanos, sino también el desafío a largo plazo de normalizar el uso de PrEP entre quienes lo necesitan.

Precisamente porque la PrEP depende de tomar medicamentos a diario, es vital invertir en estrategias a largo plazo para garantizar que las personas no lo abandonen, como está descubriendo Kenia.

“Nuestro mayor desafío en este momento es la alta tasa de deserción entre las personas que inician PrEP. Tenemos un buen número de buenas iniciaciones, pero tres meses después, una proporción significativa abandonó el tratamiento ”, dijo Irene Mukui.

Cumplir con los planes de tratamiento a largo plazo es un desafío en cualquier contexto. Pero sin eso, PrEP no funcionará.

Acceso desigual

Kenia y Sudáfrica aún se encuentran en las primeras etapas de inversión en prevención, y se esperan resultados y evaluaciones exhaustivas en los próximos años. Si se pueden probar los beneficios, tanto económicos como humanitarios, ambos países esperan ampliar la disponibilidad de PrEP y manejar sus epidemias.

Sin embargo, otros países tienen las manos atadas. Si bien Kenia y Sudáfrica califican para acceder a medicamentos más baratos y sin marca gracias a los programas respaldados por la ONU que aflojan las leyes de patentes, regiones como América del Sur no lo hacen. Para muchos países demasiado ricos para calificar para medicamentos baratos, pero demasiado pobres para invertir en PrEP a escala, el futuro del medicamento parece incierto.

Como siempre en la historia del VIH, la promesa de PrEP dependerá de factores mucho más allá de los laboratorios de investigación, pero de las desigualdades que determinan el acceso a la atención médica. - Edward Siddons