Parece algo que los políticos prometen en las campañas electorales: mejor atención médica por menos dinero.
Pero en el problemático estado de Maryland, donde la Guardia Nacional tuvo que ser desplegada este abril para sofocar los disturbios después de la muerte de un hombre negro bajo custodia policial, mejor para menos ya se ha convertido en una realidad en los hospitales.
Esto se ha logrado en gran medida cambiando la forma en que los hospitales reciben su financiación. Anteriormente, a los hospitales en Maryland se les pagaba por procedimiento, por visita a la sala de emergencias, por pernoctación. En cambio, ahora reciben una suma global, un presupuesto global, con el que tienen que lograr ciertos resultados, incentivando a los hospitales a reducir las admisiones.
Después de un año de implementación en todo el estado, ha ahorrado más de $ 100 millones al tiempo que redujo las tasas de reingreso hospitalario más rápido que el promedio nacional.
El éxito ha atraído la atención internacional. Pero la Dra. Leana Wen, la Comisionada de Salud de la Ciudad de Baltimore, de 32 años, le dijo a Apolitical que centrarse en el presupuesto global, por exitoso que sea, pierde los turnos más importantes en el trabajo en Baltimore. Ya, dice, una cultura innovadora y colaborativa en salud pública ha permitido numerosas soluciones a problemas como la mortalidad infantil, el embarazo adolescente y la adicción, así como un cambio sistémico asombrosamente efectivo en los hospitales.
Y si Wen se sale con la suya, esto será solo una fracción de lo que se logra. "Creo firmemente que estamos en una coyuntura crítica, no solo en Baltimore, sino también en el país y en todo el mundo en lo que respecta a la salud pública urbana". Y tengo la intención de que Baltimore sea el modelo de resiliencia y recuperación ''.
Tal ambición puede parecer al principio muy optimista dados los desafíos de la ciudad. La esperanza de vida varía en veinte años entre vecindarios a solo unas pocas millas de distancia. Wen no ignora los problemas y señala indignado que "en Baltimore, el código postal de una persona determinará cuánto tiempo viven más que su código genético".
Pero para Wen la escala del problema también apunta a la escala de la oportunidad. ¿Por qué hacemos lo que hacemos en salud pública? Es nuestra oportunidad de enfocarnos en un tema clave de derechos civiles. Creo que la salud pública a menudo se descuida como una herramienta para la justicia social. Hay tantas disparidades, tantas desigualdades, que doblan el arco de la justicia, y la salud pública es la forma de nivelar el campo de juego '.
Es tan difícil como parece
Wen se unió como Comisionado de Salud de la Ciudad en enero de 2015, momento en el cual el presupuesto global para hospitales ya estaba en marcha.
El presupuesto global funciona cambiando los incentivos para los gerentes de hospitales. El Dr. Joshua Sharfstein, que luchó para incorporar el sistema como Secretario de Salud de Maryland, dijo a NPR: 'Había incentivos incorporados en el sistema antiguo para el volumen. Si solo puedes ganar $ 2 con un par de pantalones, tienes que vender muchos pantalones '.
Cuando el pago por procedimiento incentivó a los hospitales a proporcionar muchos tratamientos hospitalarios, el presupuesto global los empuja a tratar a las personas antes de que se enfermen lo suficiente como para necesitar hospitalización en primer lugar. Esto se debe a que tratar a las personas fuera del hospital es mucho más barato, y cualquier dinero que le quede al hospital del presupuesto global al final del año, se queda con el dinero.
"Mientras que antes, los hospitales solo podían ganar dinero manteniendo sus camas llenas, ahora realmente pueden hacerlo mejor si su comunidad es más saludable y evitan los ingresos", dijo Sharfstein. 'Hasta cierto punto en los Estados Unidos de América, una comunidad más saludable puede significar un problema financiero para el hospital, pero ya no es el caso en Maryland. Y eso crea una gran oportunidad para la salud pública '.
Impulsados por el presupuesto global, y apoyados por el departamento de salud, los hospitales han comenzado a brindar una mayor atención ambulatoria, asegurando que las personas tomen sus medicamentos y coman adecuadamente, así como creando centros de atención primaria donde los pacientes pueden ver a los médicos sin tener que visitar el hospital repetidamente. . Incluso trabajan con grupos comunitarios en temas como la vivienda, para prevenir problemas de salud incluso antes en la cadena causal.
Sin embargo, cualquiera que lea detenidamente se habrá dado cuenta de que existe un incentivo potencial mucho menos agradable: reducir la cobertura y la calidad de la atención. Y el presupuesto global ha sido experimentado anteriormente, principalmente por el Banco Mundial en países poscomunistas como Rumania, Albania y Kosovo.
Esos países se habían encerrado en un sistema altamente rígido donde se asignaban montos fijos de fondos a tipos específicos de tratamiento. Como explica el académico británico Bob Dredge, que trabaja con el Banco Mundial, `` es como si el hogar de Dredge decidiera gastar £ 100 al mes en calefacción y £ 60 al mes en alimentos, pero continúa gastando £ 100 al mes en calefacción incluso en verano, y solo £ 60 al mes en comida, incluso si nos estamos muriendo de hambre.
Así que ahora aquellos países que cambiaron a la presupuestación global también han agregado salvaguardas para evitar que los incentivos funcionen de manera incorrecta. Esos pueden ser incentivos presupuestarios adicionales (donde la situación se vuelve realmente compleja) o un monitoreo separado del desempeño, que es lo que sucede en Maryland.
Como Dredge enfatiza, los diferentes modelos se adaptan a diferentes circunstancias sociales y económicas. Un modelo de "pago por resultados", por ejemplo, puede mejorar significativamente la atención cuando el dinero está fácilmente disponible (como sucedió en el Reino Unido antes de la crisis financiera), pero no es adecuado para los momentos en que el dinero es escaso, porque puede alejar los fondos de áreas de cuidado electivo, como el cáncer, y cuidado de ancianos.
En Baltimore, la financiación es escasa. Y el presupuesto global claramente no es una panacea. Entonces, para comprender su éxito, tenemos que observar más de cerca la notable cultura de la innovación impulsada por Wen.
Tu salud es tu vida
Un inmigrante chino, Wen creció en un vecindario duro en Los Ángeles con compañeros de clase tanto "víctimas de lesiones como perpetradores de violencia". Consciente de cómo el racismo y la pobreza dañan a la sociedad, se convirtió en doctora de emergencias porque quería trabajar en un lugar donde nadie era rechazado debido a prejuicios o incapacidad de pago.
Pero pronto se sintió frustrada. 'Es en la sala de emergencias donde vi las limitaciones de lo que podemos hacer [como médicos]. Recuerdo haber visto a un joven de 17 años que tenía cinco heridas de bala, tres en el pecho y dos en el abdomen. Ese día, se estaba muriendo, pero el año anterior, había llegado con lesiones en las manos, lesiones faciales, sobredosis de varias sustancias, a veces con afecciones relacionadas con la falta de vivienda. Estaba ausente de la escuela. Era un niño adoptivo con antecedentes de abuso en su familia, y la pregunta es, ¿qué podríamos haber hecho para intervenir antes de esto?
Con pacientes como este, Wen se preocupó por la cuestión de cómo abordar los problemas socioeconómicos y la desigualdad que lleva a las personas al Centro de Trauma. Ella da el ejemplo de la mortalidad infantil, un modelo de intervención temprana imaginativa que fue anterior a ella y al presupuesto global.
En 2008, Baltimore tuvo la cuarta peor tasa de mortalidad infantil en el país. 'Fue horrible. Nuestros bebés morían al mismo ritmo que en países en plena guerra civil. En un país que es uno de los más ricos del mundo.
'Y si le preguntaras a la gente en ese momento cuál era el motivo, la gente diría: falta de recursos. Pero el departamento de Salud echó un vistazo y dijo: “En realidad, hay muchos recursos disponibles. El problema es que están aislados, que hay cientos de grupos trabajando de alguna manera en la mortalidad infantil y en el cuidado de mujeres embarazadas ”. Es posible que hayan estado ayudando a los pacientes frente a ellos, pero no estaba funcionando mover la aguja a nivel de población ''.
Al reunir a más de un centenar de socios interesados en esta área, como hospitales, clínicas, académicos, fraternidades, asociaciones de vecinos, algo que en sí mismo tomó años, y comprometerlos a todos a una estrategia unificada, Baltimore ha reducido su mortalidad infantil a la tasa más baja que jamás haya tenido. También ha generado un 50%, como dice con entusiasmo el Dr. Wen, "eso es cinco cero", una reducción en las muertes relacionadas con el sueño, y una disminución "sin precedentes" del 32% en las tasas de natalidad en adolescentes.
Wen considera que el programa B'More Healthy Babies, aunque no es un programa que ella inventó, es una de las mejores herramientas para impulsar el cambio que desea. 'Necesitamos contar esta historia donde quiera que vayamos. Ilustra que es posible que hagamos cambios. La mejor herramienta que tenemos para combatir el pesimismo es una demostración de éxito '.
Entonces, basándose en el éxito del programa, Wen ahora está aplicando el mismo enfoque de múltiples partes interesadas a un programa más ambicioso que se ocupe de la salud y el bienestar de los jóvenes. Ella aísla tres principios esenciales para el éxito del programa Healthy Babies, que ahora se están aplicando al área más amplia de la salud juvenil:
- Impacto colectivo: reunir a múltiples grupos es esencial y difícil, señala Wen. Requiere confianza en el departamento de salud como 'un convocante neutral. No tenemos un perro en la pelea. No favorezca uno sobre el otro. [Pedimos] a todos que dejen sus armas al mismo tiempo '. También requiere cumplir con la expectativa de que Wen y sus colegas puedan aportar recursos que beneficien a los que convocan.
- Involucrar a los pacientes: se requiere una participación sincera de la comunidad en cada etapa. "Muy a menudo, lograr la participación de pacientes y miembros de la comunidad se considera una casilla de verificación. No es genuino ni sostenido. Lo que hacemos es tener jóvenes en la mesa todo el camino. Tenemos un grupo asesor que consultamos no solo para obtener asesoramiento sino también para tomar decisiones. Involucramos a la comunidad para que nos haga saber: ¿Cuáles son las preguntas que debemos hacernos? Volvemos a ellos con nuestros datos, les preguntamos: ¿Estamos en el camino correcto? ¿Crees que esto tiene sentido? ¿Qué otro idioma crees que necesitamos? Eso es muy necesario porque lo último que Baltimore o cualquier comunidad necesita es que les digamos de arriba a abajo lo que es bueno para ellos. Necesitamos comprometernos a involucrarlos como socios iguales en cada paso del camino ''.
- Usando los mensajeros más creíbles: 'Si voy y le enseño a una nueva mamá sobre el ABC de las cosas ... por favor. Me verán como médico, que soy, pero alguien que realmente no entiende su cultura. Y es posible que no me digan por qué no quieren usar leche materna y por qué quieren que sus bebés duerman junto a ellos en lugar de en una cuna '. El uso más llamativo de mensajeros creíbles es el programa Safe Streets, que contrata a ex delincuentes para caminar por las calles y mediar en conflictos donde y cuándo ocurren. Cubriendo poco más de 1.5 millas cuadradas, estos trabajadores de extensión mediaron 880 conflictos el año pasado, el 80% de los cuales se consideró probable o muy probable que resultara en violencia armada. "Estas son las personas más creíbles porque provienen de las comunidades a las que sirven", dice Wen.
El desastre como una oportunidad para soluciones sistémicas
El nuevo programa de salud y bienestar juvenil, que ahora se lanzará en seis meses, se retrasó después de que Freddie Gray, un hombre negro de 25 años, fue arrestado ilegalmente y encadenado en la parte trasera de una camioneta de la policía, donde sufrió heridas que mátalo. Baltimore explotó en protesta. Se incendiaron edificios y automóviles, se atacó a policías y se arrestó a cientos de personas. Finalmente, se declaró el estado de emergencia y se desplegaron miles de tropas de la Guardia Nacional para someter a la ciudad.
Wen habla tristemente del incidente, pero rápidamente se alegra cuando le dice a cuántos miembros de su personal, a quienes ella había dicho que se mantuvieran fuera de peligro, discutieron con sus instrucciones y continuaron viendo sus cargos, a menudo en las áreas más peligrosas. 'Me ha sorprendido continuamente la dedicación de las personas en el departamento. Durante los disturbios, la gente se negó a ir a casa.
'[Entonces] necesitábamos reclutar personas para estar allí las 24 horas del día, los 7 días de la semana y no tuvimos dificultades con ese reclutamiento, porque la gente está viendo que esto sucede en nuestras comunidades. No depende de nosotros hacer que las personas vengan a trabajar, porque esta es la comunidad de la que provienen, la comunidad a la que les apasiona servir. Esa es una de las mejores cosas de nuestro trabajo, que la gente está extremadamente comprometida en todos los niveles ''.
Luego explica cómo el retraso para el plan de bienestar juvenil fue intencional. "No podemos tratar a la ciudad de la misma manera para la prevención de la violencia juvenil después de abril". Para ella, algo bueno puede venir de los disturbios de abril: "[Fue] una oportunidad real para que nos concentremos en la violencia juvenil de una manera más deliberada". Comenzaron por mejorar la provisión de salud mental de la ciudad, que incluyó la construcción de un centro de recuperación de trauma y salud mental y la creación de una línea de respuesta a crisis las 24 horas, los 7 días de la semana. Para que la ciudad esté "informada sobre el trauma", Wen ha solicitado la ayuda de todas las agencias de primera línea para capacitar a los empleados en la comprensión de los efectos del trauma en las personas que encuentran.
Liderazgo Público 2.0
Tal rápida adopción de nuevas estrategias y la adaptación del programa de salud y bienestar juvenil después de la muerte de Freddie Grey, dicen mucho sobre el enfoque de Wen para el liderazgo del sector público. También lo hace el hecho de que, incluso con su agotador horario, estaba feliz de programar una llamada con Apolitical a las 6.30 de la mañana.
A pesar de la hora, ella transmite su mensaje con total lucidez. Cuando señalamos su capacidad constante para discutir problemas e ideas complejas en términos de pasos simples, marcos y ejemplos, ella se ríe: 'Se trata de conocer a las personas donde están. Creo que eso viene de mis días como médico. Si no puedo explicar las cosas a mis pacientes de una manera que resulte en que tomen medidas, podría comprometer su vida ''. Ella dice que lo mismo es cierto en la administración. "Si se trata de un formulador de políticas [con el que estoy hablando], tenemos que aclarar por qué es una buena idea, cuál es el daño si no lo hacemos de esta manera y cómo los beneficia a ellos y a sus electores".
En esta respuesta se encuentran tres temas distintivos y recurrentes en el enfoque de Wen:
1. Sea optimista, especialmente sobre la complejidad
Muchos líderes del sector público, de hecho, muchos líderes del sector privado, se retuercen las manos cuando discuten la complejidad. Wen trata la complejidad y la naturaleza sistémica de las cosas como una oportunidad: una forma de expandir la influencia y el alcance e involucrar a más personas y agencias en soluciones más grandes y audaces. 'Necesitamos relacionar nuestro mensaje de salud con todo lo que pueda ser importante para esa otra persona. Entonces, si hay un legislador cuyo enfoque es la educación, no voy a hablar con él sobre la salud, sino sobre la salud en lo que respecta a la educación. Si un niño no puede ver, ¿cómo puede aprender? Y sobre cómo los programas como la educación de la primera infancia son una intervención de salud pública. Mi objetivo es que cada legislador, sin importar lo que les importe, diga: "Oh, bueno, por supuesto que tengo que hablar con el Comisionado de Salud de la Ciudad y obtener su opinión". Porque todo lo que hacen, ya sea empleo, vigilancia, vivienda o lo que sea, necesitan hablar conmigo. Y tengo que hacer que yo y el Departamento de Salud sean indispensables para el trabajo de todas las demás agencias '.
2. Para atraer a grandes personas, ofrecer un gran propósito.
Contrariamente a la narrativa popular, Wen no duda de que el gobierno local pueda atraer y atraiga a personas excelentes: 'Uno de los grandes placeres de servir en el gobierno local es que estás trabajando en tus comunidades. Docenas de mis empleados están allí por más de 40 años. Otros se han mudado de otras ciudades de los Estados Unidos y del mundo para unirse a nuestro equipo "Sobre los desafíos, ella comenta secamente:" Cada vez que le digo a la gente que trabajo en el gobierno local, ruedan los ojos. Soy médico de urgencias y nunca he trabajado en un entorno tan rápido como este '.
En la construcción de su equipo, ella ha reclutado a las mejores personas del gobierno local, el gobierno nacional y el sector privado. Cuando se le pregunta qué le ha ayudado a atraer a personas tan experimentadas, con tantas opciones, dice: "No soy tímida en los esfuerzos de reclutamiento para decir cuál es mi visión". Esa visión es que Baltimore sea un modelo de innovación en salud y de cambio social. Pero dados los problemas que enfrenta la ciudad, no todos están a la altura del ritmo que requiere esa visión. Entonces, Wen hace que todos los candidatos sean entrevistados por todo su personal superior y luego la sigan por un día. "Muchos se retiran, diciendo que esto no es para mí". Los que se quedan lo hacen porque creen que pueden usar la salud pública para transformar su comunidad en conflicto y dar un ejemplo para todo el país y más allá.
3. Diga más cosas y diga las cosas de manera diferente
Wen enfatiza que un componente esencial de sus éxitos en Baltimore se está alejando del espíritu tradicional del servidor público invisible. Se considera a sí misma 'publicista principal' y 'recaudadora de fondos principal' para el Departamento de Salud, manteniendo un perfil público prominente, escribiendo regularmente para el periódico Baltimore Sun y haciendo apariciones regulares en televisión, diciendo: 'Tenemos que mostrar por qué hacemos lo que hacemos .
"[La idea tradicional es] que, a menos que seamos políticos, que sin duda somos mejores para hablar de sí mismos, se espera que todos los demás asuman un papel secundario y no sean la persona principal. Pero creo que esto es un error, porque ¿cómo podemos justificar la financiación, cómo podemos ser relevantes en la promoción, si no estamos allí todo el tiempo, hablando de nuestros éxitos? No podemos simplemente estar presentes cuando necesitamos algo o cuando algo sale mal. Tenemos que hablar sobre lo que hacemos y por qué lo hacemos todo el tiempo '.
También ofrece una nota de precaución, diciendo que las personas a veces confunden su defensa con la autopromoción o la ambición política. "No es político", insiste. `` Tengo que seguir señalando que lo que estamos haciendo es política, defensa, basada en datos, involucrando a la comunidad y siempre, siempre, sirviendo a los residentes de Baltimore.
'Quiero, no solo quiero, tengo la intención de que Baltimore sea el modelo para la prevención de sobredosis y la recuperación de adicciones, para la prevención de la violencia juvenil y la promoción de la salud juvenil, para la salud de la población, y espero que otros vean lo que hagan bajo esa misma luz . Que tienen la oportunidad no solo en sus ciudades de hacer una gran diferencia, sino también en todo el país y en todo el mundo, para ayudar a otros y compartir sus lecciones también ''.
CONSEJOS Y LECCIONES DE LEANA WEN
- 'Sobrecomunicarse. Sobre-comunicarse. Sobre-comunicarse . Puede pensar que está diciendo lo mismo una y otra vez, pero no hay tal cosa como contar esa historia demasiadas veces. El miedo no es sobre-sino sub-comunicación. Los datos son importantes pero necesitas historias vinculadas a ellos '.
- Elija dos temas para hablar una y otra vez. Nadie recordará su plan de 10 puntos. En el caso de Wen, esos problemas son la salud y el bienestar de los jóvenes, y el trauma mental y la adicción. Estos son, en sus palabras, los problemas más críticos y pueden vincularse a todos los demás problemas que enfrenta la ciudad.
- Demuestre éxito a corto plazo para obtener apoyo para objetivos a largo plazo. Baltimore está trabajando para reducir la adicción a las drogas, un proyecto de décadas. Pero mientras tanto, han mejorado salvando vidas de una sobredosis al capacitar a más de 5,000 personas para usar un antídoto.
- Haga que su departamento sea inevitable para otros departamentos, de modo que las personas que trabajan en educación, empleo o cualquier otra parte piensen en los efectos secundarios de lo que está haciendo y lo llamen.
- Cumpla sus promesas . 'Las personas están extremadamente dispuestas a trabajar juntas, pero lo que sucede a menudo es la falta de seguimiento. Mucha gente tiene buenas intenciones, pero una lección es cuánto puede impresionar a la gente simplemente siguiendo lo que dijo que iba a hacer. Demuestre su valor, y su agencia se convertirá rápidamente en indispensable '.
(Crédito de la foto: Flickr / Toby Bradbury)
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