Na Sexta-feira Santa de 2013, Shani Shamah, uma mãe de quatro filhos de 56 anos, estava em sua cozinha no norte de Londres preparando comida para sua mãe, que havia feito uma prótese de quadril. Seu filho havia voltado da universidade para a Páscoa e tudo parecia calmo.
](https://images.ctfassets.net/txbhe1wabmyx/6U4CcwLCZIIlrkdJah4KMK/6301dbf42d9df06eeaaac16173193f34/shanishamah.jpg) Stroke sobrevivente Shani Shamah
De repente, ela disse ao Apolitical: 'Eu me senti como se estivesse espumando pela boca. É uma sensação muito estranha e difícil de explicar. Mas era como quando você vê um lobisomem em um filme - é assim que se sente. Fui deitar, meu marido entrou e eu simplesmente não estava fazendo sentido. Ele disse: "Você está tendo um derrame", porque felizmente vira um anúncio sobre isso na TV na noite anterior. Eu disse: “Não seja tão estúpido”. Mas ele me ignorou e ligou para o 999. '
Uma ambulância chegou em questão de minutos - Shamah, na foto, acredita que eles estavam tendo uma pausa para fumar ao virar da esquina - e a arremessou, sob luzes azuis e sirenes, para a nova Unidade de AVC Hiperagudo no Hospital Northwick Park. O tratamento que ela recebeu provavelmente salvou sua vida.
O acesso a esse tratamento foi possibilitado por uma reorganização visionária dos cuidados de saúde para os oito milhões de habitantes de Londres, impulsionada para elevar os padrões de atendimento apavorantes diante da oposição acirrada.
Como isso foi alcançado é um estudo das táticas, dureza e determinação exigidas dos servidores públicos para transformar uma ideia audaciosa em realidade em uma escala que afeta milhões. É também um insight preocupante de quão estreita pode ser a janela de oportunidade para mudança.
Tornar os cuidados com o AVC iguais e aceitáveis significava fechar unidades em toda Londres, incluindo a única unidade que atendia aos padrões nacionais. Esse hospital, St. Thomas, fica do outro lado do rio do Palácio de Westminster e é onde os membros do Parlamento seriam tratados. Ainda assim, com uma estratégia considerada e um caso irrefutável para mudança, essa unidade foi fechada, demonstrando que um serviço cada vez mais sobrecarregado pode decretar uma mudança sistêmica para fornecer "mais por menos". O modelo está agora sendo copiado em outro lugar na Grã-Bretanha, enquanto tenta criar um Serviço Nacional de Saúde que pode fornecer tratamento de alta qualidade para uma população envelhecida que precisa cada vez mais dele.
Como foi feito - e quem o fez
O Chefe do Executivo da Autoridade Estratégica de Saúde de Londres na época era Ruth Carnall, agora Dame Ruth Carnall, que se formou como contadora e começou a trabalhar no NHS em 1977. Este órgão cobrindo toda a Londres só foi criado em 2005, o ano ela se tornou sua líder e foi dissolvida em 2013, o ano em que a vida de Shani Shamah foi salva por uma das unidades hiperagudas que instituiu.
O Diretor Clínico Nacional da Inglaterra para Derrame, Professor Tony Rudd, disse ao Apolitical: 'Foi Ruth quem realmente empurrou, foi sua forte liderança que o fez.'
Decidimos não tentar comer um elefante
Ela se propôs a abordar não o acidente vascular cerebral em particular, mas um dos problemas perenes de Londres: desigualdades mal distorcidas de atendimento em diferentes partes da cidade. Os hospitais estão concentrados no centro em detrimento da periferia, algo identificado pela primeira vez como necessitando de reforma em um relatório da Câmara dos Lordes de 1892. Isso não é um erro de digitação.
Dame Carnall disse à Apolitical que agora ela percebe que a decisão fundamental não foi tentar resolver tudo o que estava errado, não "tentar comer um elefante", mas isolar algumas prioridades nas quais tempo, dinheiro e energia poderiam ser concentrados de forma mais eficaz . Um estudo que ela encomendou ao professor Ara Darzi - agora professor Lord Darzi - mostrou que o AVC era um candidato promissor.
O caso para mudança
Stroke é a segunda maior causa de morte em Londres e de pessoas com mais de 60 anos em todo o mundo. É também a principal causa de invalidez evitável de Londres. Naquela época, atingia 11.000 pessoas na cidade a cada ano e Londres tinha os piores resultados de qualquer capital da UE. Apenas um hospital na cidade, o St Thomas's, atendeu aos padrões de atendimento do Reino Unido, e mesmo aqueles estavam muito aquém dos padrões da UE e da América. Dame Carnall, retratado, descreve o desempenho de Londres como "patético".
](https://images.ctfassets.net/txbhe1wabmyx/5rBr0w8P7ocEqoEfrTPSDL/456262b51c56154cab7276b227892617/ ruth-carnall-cf-photos-vp.jpg) Dame Ruth Carnall
Mas o que o tornava um alvo melhor do que outras possibilidades, como saúde mental, atenção primária, atendimento de urgência e pediatria, era que, ao contrário dessas áreas, o padrão ouro de tratamento não estava em dúvida.
O ponto crucial é a velocidade. O derrame corta o suprimento de sangue para o cérebro, mas pode acontecer de duas maneiras - por coágulo ou sangramento. No primeiro caso, você pode aplicar trombólise anti-coágulo, mas dar isso a uma pessoa com sangramento pode matá-la. Para estabelecer qual é, você precisa fazer uma varredura cerebral. Porém, para que a trombólise seja eficaz, ela deve ser administrada o mais rápido possível. Cada minuto conta. No SUS, só é licenciado para uso nas primeiras quatro horas e meia, e mesmo assim é uma extensão.
Portanto, o padrão ouro é 'essencialmente acesso muito rápido ao exame detalhado, seguido por trombólise, se você tiver um coágulo ou neurocirurgia, e a capacidade de fornecer tratamento intensivo e reabilitação com serviços de suporte altamente qualificados. Acesso muito rápido a centros especializados 365 dias por ano, 24 horas por dia. '
Como Shani Shamah, que [escreveu um livro de arrecadação de fundos](http://www.amazon.co.uk/Sorry-this-stroke-tongue---cheek/dp/1518779514/ref=sr_1_1?ie=UTF8&qid=1449152545&sr = 8-1 & keywords = shani + shamah) sobre sua experiência, descreve-a: 'Quando cheguei ao hospital, a ambulância tinha chamado, as portas estavam abertas, a equipe de derrame estava pronta, fui direto para o HASU. Tudo aconteceu tão rápido que quase gostaria de uma pausa para fazer perguntas.
Alcançar esse padrão de uma forma financeiramente viável significava fechar dezenas de unidades de AVC e centralizar o atendimento em alguns Hiperagudos. Como diz Dame Carnall: 'O modelo de atendimento não foi difícil de definir, o que foi difícil foi decidir: quantos HASUs deveríamos ter? E como esses centros devem se conectar de forma que toda a população de Londres esteja a meia hora do acesso à luz azul?
Eles concluíram que precisavam de oito e, analisando os tempos de viagem, onde deveriam estar. Isso significava colocar unidades de elite em hospitais ruins e fechar a unidade de melhor formação em Londres, em St. Thomas. Então a luta começou.
A luta e por que foi ganha
A oposição veio de várias formas. Os membros do Parlamento resistiram ao fechamento de unidades de combate ao AVC em seus círculos eleitorais. Os médicos resistiram que lhes dissessem que teriam de se especializar às custas de outros trabalhos.
Houve resistência dos médicos que se opuseram ao fechamento da unidade principal de St. Thomas. Dame Carnall lembra-se deles perguntando: “Por que oito é o número mágico? Por que não podemos ter nove? ” O motivo pelo qual você não pode ter nove é que há vários que têm um caso para ser o nono, e isso significaria que provavelmente terminaríamos com 14. Então você está falando sobre dispersar um serviço especializado em muitos diferentes centros, e eles nunca seriam capazes de oferecer suporte a qualidade da equipe e tudo o mais que você precisa. '
Dame Carnall identifica quatro elementos que permitiram que ela e sua equipe superassem essa oposição:
** 1) Uma caixa à prova d'água para mudanças **
Embora ela enfatize que é vital ter uma narrativa persuasiva e apenas estatísticas, ela diz: 'Foi como um processo de passagem; você concorda que o relatório de Lord Darzi é um bom caso para mudança? "Sim." Você concorda que não podemos fazer tudo? "Sim." Você acha que devemos priorizar? "Sim." Este é um processo razoável de priorização: onde estamos matando pessoas desnecessariamente, onde estão as pessoas com deficiência e onde sabemos como é bom, você acha que é nessas áreas? "Sim nós fazemos."
“A coisa toda é como uma série de portões. Você concorda que este é o modelo de atenção? "Sim." Você concorda que devemos ter oito HASUs (aqui estão as evidências). "Sim." OK, esses são os oito então. "Não." E isso é interesse próprio. '
** 2) Uma aliança poderosa **
Os aliados mais importantes eram médicos como Lord Darzi, que podiam defender o caso e trazer colegas "retardatários". Mas a equipe de Dame Carnall também garantiu o apoio de grupos de pacientes, principalmente da Stroke Association, e dos chefes das administrações locais. À medida que a aliança crescia, também crescia seu ímpeto.
Havia figuras fundamentais, como o professor Tony Rudd, que dirigia aquela unidade de AVC emblemática em St. Thomas e havia investido toda a sua carreira nela. Diz Dame Carnall: 'Tony decidiu que se tornaria o diretor clínico do programa, tendo sido o líder do hospital de melhor desempenho e que estava, por assim dizer, perdendo. O fato de que ele foi internado foi um ponto de inflexão. ' Ele agora é diretor clínico de derrame em todo o país (bem como comandante do Império Britânico) e é conhecido, para seu desgosto, como o "czar do derrame da Inglaterra".
Conquistar indivíduos também foi essencial mais adiante. Um problema era que alguns dos hospitais escolhidos, como o Bromley, no sul da cidade, eram tão ruins que não conseguiam recrutar a equipe de alto desempenho necessária. “Então, perguntamos a uma das líderes de AVC mais capazes e proeminentes em Londres, Diane Ames, que estava perto da aposentadoria, se ela iria para Bromley e seria a diretora lá. Essa foi uma pergunta enorme, porque ela disse, “Onde está Bromley? Normalmente trabalho em um grande hospital universitário e tenho uma grande comitiva e tenho uma estrutura fantástica aqui e estou prestes a me aposentar, e você quer que eu vá para onde? ' Mas ela foi, e outros seguiram para trabalhar com ela.
** 3) Investimento inicial para mostrar compromisso **
Foi demonstrado que a centralização economiza dinheiro em geral, mas para fazer as coisas andarem, a Autoridade de Saúde 'cortou no topo' um total de £ 20 milhões de subsidiárias para investir nela. Fazer isso novamente trouxe apoiadores porque eles perceberam, 'nós realmente íamos passar por isso'.
** 4) Liderança intransigente **
A opinião da Dame Carnall é que qualquer compromisso sobre a essência do que eles estavam tentando alcançar, como ter exatamente oito unidades, teria sido fatal. Sua equipe também criou policlínicas para cuidados primários, mas não conseguiu o que fez no AVC. 'Deixamos de lado o controle e o resultado foi que a implementação foi muito fraca. As pessoas rebatizaram coisas que já tinham ou explicaram por que não ia funcionar lá, então o esforço e o impacto se dissiparam. '
Como um exemplo da robustez necessária para manter suas armas, eles disseram aos hospitais: 'Teremos uma tarifa de AVC e os hospitais não receberão essa tarifa a menos que demonstrem a) que comprometeram o investimento, b) que eles está fornecendo o treinamento especializado ec) que eles estão fornecendo o acesso 365 dias por ano. Se não fizerem todas essas coisas, não vão receber o dinheiro. '
Não tínhamos autoridade para apenas dizer: 'Isto é o que eu quero'
Quando médicos em uma parte do norte de Londres pensaram que poderiam continuar sem dar atenção, 'o que muitas pessoas pensaram', outro grupo de médicos foi mobilizado para dizer-lhes: 'Vocês têm que participar, e se não, você não vai mais trabalhar no cuidado com o AVC. '
Ela enfatiza que, 'Nossa autoridade não era tão forte na verdade. Não tínhamos autoridade global para apenas dizer: “Isso é o que eu quero e, portanto, você fará”. É por isso que o caso de mudança e a liderança clínica eram tão importantes. '
Talvez o melhor exemplo de seu foco e firmeza seja sua resposta às críticas de que o projeto sugou o talento clínico de outras partes do país: 'Isso não é problema meu.' Por outro lado, à sugestão de que dois anos era bastante rápido para uma consulta, ela disse: 'Não se você for uma das 400 pessoas que morreram enquanto tudo estava acontecendo.'
As consequências e o futuro
Para Londres, o resultado dessa luta é claro. O primeiro HASU foi inaugurado em 2010 e o tempo médio de viagem de um em uma ambulância é de 14 minutos. Um estudo publicado no British Medical Journal concluiu que 96 londrinos todos os anos devem suas vidas à centralização. Como disse o professor Tony Rudd: 'Nenhum paciente jamais disse:' Leve-me de volta ao meu hospital local de merda '.'
Para Dame Carnall, sua vida profissional agora está fora do NHS. Ela saiu quando a Autoridade Estratégica de Saúde foi dissolvida pelo Ministro da Saúde, Andrew Lansley, que queria usar as forças do mercado em vez da estratégia de alto nível para determinar o futuro do atendimento. Ela agora dirige uma empresa de consultoria com outros ex-funcionários públicos e sente falta de seus dias no NHS. Ela diz que, se não fosse pelo desaparecimento do emprego, 'eu nunca teria ido embora'.
Estamos enfrentando uma crise
Para a saúde na Grã-Bretanha, essa centralização forneceu não apenas uma inspiração sobre o que poderia ser alcançado, mas também um modelo de como fornecer tratamento de alta qualidade para uma população que precisa cada vez mais com menos dinheiro. O professor Rudd diz: 'Estamos enfrentando uma crise. Não podemos pagar por atendimento especializado em 180 hospitais na Inglaterra. E permanece uma variação inaceitável na qualidade do atendimento. Precisamos ter uma grande mudança. É algo que precisa acontecer. Trata-se de desenvolver todo um padrão de atendimento e os novos modelos em sites de vanguarda são muito importantes. '
Um desses sites acaba de ser inaugurado no norte da Inglaterra. O hospital de Cramlington em Northumbria tem uma centralização análoga de especialistas e equipamentos de emergência. Pacientes da área agora passam por seus hospitais locais para chegar até lá. Embora seja muito cedo para ver os resultados, o professor Sir Bruce Keogh, o diretor médico nacional, disse: 'Este hospital terá as pessoas certas, no lugar certo, com o equipamento certo. É um vislumbre do futuro. '
(Crédito da imagem: Flickr / Kenjonbro)
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