“Crianças atrofiadas são crianças que você normalmente vê na rua - elas podem ser crianças gordinhas, é muito difícil dizer. É uma epidemia invisível porque se você vê uma criança e não sabe sua idade, é impossível dizer se ela é atrofiada ou não. ”
Alessandra Marini, economista sênior do Banco Mundial, explicou o que torna o retardo de crescimento uma crise de saúde pública tão difícil de lidar. Afetando uma em cada quatro crianças com menos de cinco anos em todo o mundo, a desnutrição crônica pode prejudicar sua saúde e desenvolvimento cognitivo a longo prazo.
No Peru, porém, o governo obteve resultados surpreendentes ao reduzir a taxa de desnutrição, que antes era uma das mais altas da América do Sul. O país reduziu pela metade sua taxa de desnutrição crônica entre crianças menores de cinco anos, de cerca de [28% em 2008 para 13% em 2016](https://openknowledge.worldbank.org/bitstream/handle/10986/28321/117053-OUO -FINAL-Peru-book-FA-SINGLE-PAGES-with-cover.pdf? Sequence = 5 & isAllowed = y). Como resultado, cerca de 377.000 crianças evitaram a baixa estatura entre 2007 e 2016. Muitos países da região tiveram crescimento econômico, mas a aceleração do Peru no corte da deficiência de crescimento foi resultado de mudanças estruturais em sua abordagem.
No centro disso estava um programa de transferência condicional de dinheiro (CCT) conhecido como “Juntos”. Lançado em 2005, o programa oferece [200 Soles peruanos (US $ 61)](https://openknowledge.worldbank.org/bitstream/handle/10986/28321/117053-OUO-FINAL-Peru-book-FA-SINGLE-PAGES- with-cover.pdf? sequence = 5 & isAllowed = y) para mães em famílias pobres a cada dois meses em troca de elas levarem regularmente seus filhos pequenos para check-ups em centros de saúde. Como resultado, a frequência de check-ups de crescimento para crianças menores de três anos aumentou de [24% em 2008 para 58% em 2016](https://openknowledge.worldbank.org/bitstream/handle/10986/28321/117053-OUO- FINAL-Peru-book-FA-SINGLE-PAGES-with-cover.pdf? Sequence = 5 & isAllowed = y), e em áreas rurais 21% a 66% no mesmo período.
No entanto, as transferências de dinheiro foram apenas uma parte de um esforço muito mais amplo. Uma mudança dessa escala não poderia ser alcançada com nenhuma intervenção, mas apenas com a reforma sistêmica do próprio governo. Da reforma estrutural dos gastos do setor social ao poderoso uso de dados para direcionar os recursos, o Peru mostra como as mudanças estruturais podem levar a um grande impacto.
Como funcionou?
O sucesso da nação foi possibilitado por um clima político de muito apoio, desde que a desnutrição crônica entrou pela primeira vez na agenda nacional por volta de 2005. O lobby da sociedade civil estava tornando os políticos agudamente cientes da alta taxa de desnutrição do Peru, que dificilmente mudava apesar da rápida crescimento econômico.
Foi criada a Mesa de Concertacion de Lucha Contra la Pobreza (MCLCP - Poverty Reduction Roundtable), que se tornou uma plataforma para a criação de colaboração contra a pobreza infantil em todos os níveis de governo. Na eleição presidencial de 2006, todos os principais candidatos assinaram a “Meta 5 por 5 em 5”, visando uma queda de cinco pontos percentuais na baixa estatura entre menores de cinco anos em cinco anos.
As reformas foram impulsionadas pelo Ministério da Economia e Finanças do Peru (MEF), que estabeleceu um [Orçamento com base em resultados (RBB)](http://documents.worldbank.org/curated/en/815411500045862444/pdf/FINAL-Peru- Nutrition-Book-in-English-with-Cover-October-12.pdf) sistema em 2008. Isso incluiu a análise das taxas de nanismo em diferentes áreas e direcionamento de recursos para onde eles eram mais necessários. Usando dados em tempo real, eles poderiam descobrir quais intervenções estavam causando impacto ou não e fazer as alterações de acordo.
"Era muito difícil para eles ver que o problema era real"
“O Peru fez um trabalho muito bom em acompanhar o que estava acontecendo, acompanhar o dinheiro e os resultados, e foi muito bom em publicá-los de maneira regular”, disse Claudia Rokx, Especialista Principal em Saúde do Banco Mundial. “Isso também ajudou as pessoas a ver imediatamente o que estava funcionando e a reajustar, se necessário.”
“Não foi necessariamente traduzido em mais verba destinada à nutrição, foi realmente a realocação”, disse ela. “Por exemplo, a comida nem sempre é a resposta, mas ocupa a maior parte do orçamento. Realocar isso costuma ser uma decisão muito política e difícil - eles conseguiram fazer isso lá. ” O MEF trabalhou em estreita colaboração com outros ministérios, como o Ministério da Saúde, que até tinha funcionários públicos sentados nos gabinetes do MEF.
Maximizando o impacto
Uma estreita colaboração foi fundamental para o número de diferentes políticas importantes introduzidas, todas concebidas para convergir para as áreas de necessidade específicas. Paralelamente ao programa RBB e Juntos - executado a partir do gabinete do Primeiro-Ministro, depois pelo novo Ministério do Desenvolvimento e Inclusão Social - [foram feitas melhorias](https://openknowledge.worldbank.org/bitstream/handle/10986/28321 /117053-OUO-FINAL-Peru-book-FA-SINGLE-PAGES-with-cover.pdf?sequence=5&isAllowed=y) aos serviços de saúde conforme a demanda aumentava, o Programa de Seguro Saúde Integral (SIS) para os pobres foi expandido em 2005, e uma estratégia nacional de nutrição “Crecer” (To Grow) foi criada em 2007 para atingir os grupos de maior risco com intervenções nutricionais.
“Eles realmente o restringiram ao período mais crítico da vida, quando você ainda pode ter um impacto sobre a desnutrição”, disse Marini, que liderou a equipe do Banco Mundial no Peru de 2007 a 2016. “Eles começaram a priorizar intervenções para crianças menores de dois anos , não apenas com menos de cinco anos. ”
Um bebê é pesado em uma clínica de saúde em Lima no Peru
Trabalhando ao lado do Banco Mundial, em 2008 o governo [criou um grupo multissetorial](https://openknowledge.worldbank.org/bitstream/handle/10986/28321/117053-OUO-FINAL-Peru-book-FA- SINGLE-PAGES-with-cover.pdf? Sequence = 5 & isAllowed = y) para analisar como Juntos estava trabalhando em nível local, com foco em Apumirac, uma região pobre no sul do Peru. “Escolhemos uma comunidade que era uma espécie de nosso laboratório ao vivo”, disse Marini, “e nos ajudou a entender em termos práticos reais o que está acontecendo na implementação do Juntos e suas ligações com os setores de saúde e nutrição”.
Chamado de “Grupo Apumirac”, a equipe encontrou [uma série de elementos críticos](https://openknowledge.worldbank.org/bitstream/handle/10986/28321/117053-OUO-FINAL-Peru-book-FA-SINGLE-PAGES -with-cover.pdf? sequence = 5 & isAllowed = y) que poderia ser reestruturado para maximizar o impacto. Por exemplo, as mães recebiam dinheiro independentemente do número de filhos, o que as desincentivava de declarar todos os filhos para exames, de modo que começaram a pagar mais por mais filhos.
“Em seguida, levou a uma operação baseada em resultados que o Banco Mundial projetou com o Peru”, disse Marini, “que foi a primeira operação puramente baseada em resultados”. Isso significava que o Banco Mundial iria transferir empréstimos para políticas de desenvolvimento ao MEF com base em seu progresso na redução da desnutrição - usando dados sobre os resultados para aumentar a responsabilidade.
A epidemia invisível
“Foi muito difícil para eles ver que o problema era real”, disse Marini. “O que todos tinham em mente era desnutrição, significando fome, significando crianças magras, significando barrigas infladas. Essa era a imagem que tinham jornalistas, políticos e até diretores de hospitais ”.
Os legisladores do governo, ONGs e organizações internacionais precisavam fazer as pessoas entenderem o nanismo e sua importância, desde figuras públicas seniores até mães com bebês recém-nascidos. Uma das maneiras de fazer isso foi por meio de campanhas de comunicação em grande escala, incluindo transmissão de vídeos para educar o público. Embora seja difícil de medir, com o tempo, eles viram uma mudança na atenção popular à medida que a baixa estatura se tornou um problema de destaque no Peru.
Outro desafio para implementadores como o Banco Mundial foi garantir que as mudanças de pessoal no governo não prejudicassem o enfoque na retardo de crescimento na infância. “As mudanças nas equipes técnicas acontecem com muita frequência”, disse Marini, “então você realmente tem que começar de novo, e você precisa ter certeza de que a prioridade - que é bem entendida no nível superior - vai para os diretores do programa . ”
Embora as taxas de nanismo em todo o país tenham sido reduzidas, algumas comunidades no Peru são particularmente difíceis de alcançar - especialmente aquelas na Amazônia e outras regiões indígenas. “Como adaptar isso à cultura local, às crenças locais, é um grande desafio”, disse Marini, “e acho que é a razão pela qual a taxa ainda é tão alta nessas áreas”.
"Tem efeitos intergeracionais: mulheres que são pequenas dão à luz bebês menores. Você tem que romper esse ciclo"
Por exemplo, explicou Marini, “para nascimentos e gestações de risco, as mães seriam convidadas a se mudar para perto do hospital e ficar lá sem o marido e a família”. Bebês prematuros, em particular, correm um risco muito maior de mortalidade infantil e de ficarem atrofiados em longo prazo. Em caso de emergência, mãe e filho indígenas podem estar a horas de qualquer atendimento médico, mas muitos relutam em se mudar para longe de suas comunidades.
“Você realmente precisa ser criativo com suas intervenções”, acrescentou Rokx, “e certificar-se de que a qualidade dos serviços prestados nessas áreas são semelhantes às outras áreas. É aqui que entra a segmentação. ”
Também existe o perigo de que o sucesso contra a baixa estatura gere complacência e que outras questões importantes de saúde pública sejam priorizadas às suas custas. “Eles estão realmente começando a se concentrar na anemia”, disse Rokx, que afeta [quatro em cada 10 crianças](http://www.elperuano.pe/noticia-el-pma-resalta-reto-erradicar-anemia- peru-60243.aspx) e prejudica seu desenvolvimento cognitivo. “Mas eles não devem esquecer o atraso no crescimento - que permanece alto em certas áreas.”
Um modelo para os outros?
Sem dúvida, o boom econômico do Peru ajudou em seu sucesso contra o atraso no crescimento. Entre 2002 e 2013, a economia peruana se expandiu a uma [taxa anual de 6%](https://openknowledge.worldbank.org/bitstream/handle/10986/28321/117053-OUO-FINAL-Peru-book-FA-SINGLE -PAGES-with-cover.pdf? Sequence = 5 & isAllowed = y). No entanto, o crescimento econômico precedeu "a redução acelerada nas taxas de retardo de crescimento", que "provavelmente se deve às mudanças de política sistêmica", de acordo com [o relatório do Banco Mundial](https://openknowledge.worldbank.org/bitstream /handle/10986/28321/117053-OUO-FINAL-Peru-book-FA-SINGLE-PAGES-with-cover.pdf?sequence=5&isAllowed=y).
“Eles primeiro reestruturaram a forma como os gastos estavam acontecendo no setor social - eles estavam muito interessados em admitir que o crescimento não poderia durar para sempre”, disse Marini. “A comparação com outros países que experimentaram taxas de crescimento semelhantes e não conseguiram reduzir a desnutrição a uma taxa tão elevada é um testemunho disso.” Por exemplo, o Equador teve um boom semelhante no crescimento do PIB.
A redução da baixa estatura no Peru não passou despercebida. Representantes de governos visitaram o país de todo o mundo, incluindo Camarões, Equador, Guatemala, Indonésia, Madagascar, Moçambique e Tanzânia. Agora que essas nações estão cientes do problema, estão desesperadas para repetir o tipo de resultados que o Peru tem desfrutado.
“Sabemos o dano que a desnutrição crônica causa”, disse Rokx, “e tem efeitos intergeracionais: mulheres que são pequenas dão à luz bebês menores. Você tem que romper esse ciclo. ”
(Créditos das fotos: Banco Mundial / Dominic Chavez)
Jack Graham
[jack.graham@apolitical.co](mailto: jack.graham@apolitical.co)
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