Quando o HIV invadiu as comunidades pela primeira vez no início dos anos 1980, os ativistas argumentaram que o retrovírus não era apenas uma emergência médica: era uma crise política que expôs as desigualdades que definem as sociedades em todo o mundo. Dos 35 milhões de pessoas que morreram de causas relacionadas ao HIV, a grande maioria são usuários de drogas, profissionais do sexo, pessoas LGBTQ e os pobres do mundo.

Quatro décadas depois, ainda não há cura, mas um novo medicamento pode efetivamente eliminar a chance de contrair o vírus. Em 2012, a US Federal Drugs Administration deu [aprovação] formal (https://www.cdc.gov/nchhstp/newsroom/2012/fda-approvesdrugstatement.html) a um coquetel de drogas conhecido como profilaxia pré-exposição (PrEP): uma única pílula, tomada diariamente, que é mais de 90% eficaz na prevenção da transmissão do HIV.

Mas nos últimos sete anos, o uso da PrEP tem sido irregular. Em nenhum lugar ele é oferecido como algo natural nos sistemas universais de saúde. E sua disseminação foi especialmente limitada na região onde residem cerca de 66% das pessoas vivendo com HIV: África Subsaariana.

Isso está prestes a mudar. O Quênia e a África do Sul começaram a lançar a droga em 2016, com dezenas de milhares agora recebendo. Mas, apesar da eficácia comprovada da PrEP, as experiências do Quênia e da África do Sul sublinham os limites da capacidade da ciência para acabar com a epidemia. Sem ação política para acabar com o estigma e uma política cuidadosa para garantir a distribuição segura e sustentável da droga, seu potencial permanecerá latente.

Potencial de prevenção

“A PrEP é bastante surpreendente”, disse Peter Godfrey-Faussett, um consultor científico da UNAIDS.

“O fato de termos uma nova ferramenta que é uma pílula por dia \ [e ] significa que você remove a chance de contrair o HIV é realmente extraordinário. É a primeira coisa que temos desde os preservativos que realmente faz a diferença no risco de transmissão. ”

Em algumas partes do mundo, a PrEP já está contribuindo para reduções dramáticas em novas transmissões. Em Londres, as novas infecções diminuíram 44% entre 2015 e 2017.

O impacto exato da droga é difícil de avaliar - tratamentos mais sofisticados e melhores campanhas de conscientização também estão reprimindo novas transmissões de HIV.

Mas essas quedas acentuadas na taxa de infecção coincidiram com a PrEP se tornando mais prontamente disponível, sugerindo que seu papel é [significativo](https://www.thelancet.com/journals/lanhiv/article/PIIS2352-3018%2817%2930181-9 /texto completo).

No norte global, a PrEP foi mais transformadora entre os homens que fazem sexo com homens.

“Acho que a PrEP é parcialmente responsável pelas reduções fantásticas do HIV nas culturas gays liberadas de Amsterdã, Nova York, Londres e São Francisco”, disse ele. “Como essas comunidades falam sobre PrEP, elas o entendem bem e o trouxeram para sua abordagem \ [para saúde sexual ].”.

Mas a existência da pílula por si só, explicou Godfrey-Faussett, não é suficiente para reduzir o número de transmissões. Em vez disso, seu potencial só pode ser desbloqueado onde o uso da PrEP é aceito, encorajado e visto como normal.

“A PrEP não é uma solução mágica. Ele precisa se encaixar \ [na infraestrutura existente ] ”, disse ele,“ e não vai resolver o HIV sozinho ”.

À medida que realizam suas expansões massivas na disponibilidade de PrEP, o Quênia e a África do Sul estão aprendendo que a existência da PrEP por si só significa pouco.

Ambos os países procuram disponibilizar o medicamento, gratuitamente, às pessoas que mais precisam dele. Mas, à medida que trabalham em direção a seus objetivos, os dois encontram desafios que são tanto políticos quanto tecnocráticos.

Risco de preço

A PrEP custa cerca de US $ 1.500 [por mês](https://www.npr.org/sections/health-shots/2018/06/30/624045995/rising-cost-of-prep-a-pill-that-prevents-hiv -pushes-it-out-of-reach-for-many? t = 1549379425599) se comprado em sua forma de marca, Truvada. Mas os medicamentos genéricos - idênticos em seus ingredientes, mas sem o alto preço definido pela Gilead, o desenvolvedor do Truvada - custam cerca de US $ 100 por ano.

Para os benefícios econômicos que parar o HIV pode acarretar, essa é uma quantia menor. Mas para os sistemas de saúde africanos que lutam contra os recursos mais limitados, ainda é um desafio significativo.

Tornar a PrEP universalmente disponível quando apenas uma minoria de pessoas está em risco significativo de contrair o HIV é uma despesa que alguns governos não podem atingir. Portanto, o primeiro desafio foi descobrir quem deveria receber o medicamento.

Irene Mukui supervisionou programas governamentais que levaram anti-retrovirais a quase um milhão de quenianos e, mais recentemente, disponibilizou a PrEP para cerca de 25.000.

Determinar quem deveria receber a PrEP significava primeiro entender quem estava em maior risco, com base em onde moravam e os grupos aos quais pertenciam.

Mukui chama o processo de “granular sua epidemia” - entender a infecção e sua propagação em cada província e comunidade. Os que correm maior risco, como em outros lugares, incluem profissionais do sexo, homens que fazem sexo com homens, usuários de drogas e pessoas com múltiplos parceiros.

Na África do Sul, a identificação de grupos de risco também definiu o programa de PrEP.

O governo disponibilizou a PrEP para profissionais do sexo primeiro, em junho de 2016. Depois, em abril de 2017, a PrEP foi oferecida a homens que fazem sexo com homens e, a partir de maio de 2018, a meninas adolescentes e mulheres jovens.

Evitar o estigma social também definiu a estratégia.

Pessoas LGBT ou profissionais do sexo podem enfrentar estigma se freqüentarem alguns hospitais e clínicas. Em vez disso, a África do Sul integrou a PrEP em serviços especializados, como centros de apoio a trabalhadoras do sexo, que oferecem aconselhamento sobre proteção dos direitos humanos e segurança, bem como tratamento de HIV e serviços de prevenção.

No Quênia, foi estabelecida uma abordagem diferente para combater o estigma.

Embora seu programa de PrEP tenha de fato visado grupos semelhantes de pessoas, as campanhas de mensagens públicas evitaram referências abertas às identidades das pessoas em maior risco em favor de listas de comportamentos que podem aumentar o risco.

Em vez de declarar que a PrEP é necessária para gays ou profissionais do sexo, os documentos da política enfatizam o número de parceiros sexuais que cada pessoa tem e que tipos de sexo podem aumentar o risco de contrair o HIV.

Mukui acredita que essa abordagem removeu parte do estigma associado ao acesso aos serviços de HIV, especialmente para grupos que já são marginalizados.

Otimismo moderado

Não é apenas o custo da PrEP que está impedindo sua adoção em todo o mundo, no entanto. À medida que alguns países se voltam para o interior, muitos temem que a vontade política para acabar com a pandemia de HIV esteja em declínio e, sem ela, o potencial da PrEP não será realizado.

Um ponto crítico é a crença de que a PrEP poderia aumentar as taxas de transmissão de outras infecções sexualmente transmissíveis ao encorajar o sexo sem preservativos.

De acordo com Godfrey-Faussett, isso é uma espécie de espantalho.

“Se alguém diz que quer usar camisinha em um casal na África, isso levanta questões de fidelidade, confiança, intimidade e prazer. Independentemente da PrEP, as pessoas não os estão usando ”, disse ele, observando [taxas de queda](https://www.independent.co.uk/news/health/hiv-condom-gay-men-sex-prep-bisexual- std-sti-a8386481.html) do uso de preservativos em vários contextos globalmente.

“As DSTs na África já estão fora de controle. Nós, como formuladores de políticas e governos, precisamos reconhecer isso. Por muito tempo, no sul global, a estratégia para lidar com as DSTs simplesmente não foi adequada ”, acrescentou Godfrey-Faussett.

Além disso, a maioria dos programas de PrEP também exige exames e testes regulares de DST, o que pode ajudar a trazer as populações a um contato mais sustentado com os serviços de saúde do que tinham sem PrEP.

A força de vontade política por trás de qualquer campanha de PrEP é crucial: não apenas para garantir que haja dinheiro suficiente para comprar os medicamentos a preços acessíveis para os cidadãos, mas também o desafio de longo prazo de normalizar o uso da PrEP entre aqueles que precisam.

Precisamente porque a PrEP depende da ingestão diária de medicamentos, o investimento em estratégias de longo prazo para garantir que as pessoas não os abandonem é vital, como o Quênia está descobrindo agora.

“Nosso maior desafio agora é a alta taxa de abandono entre as pessoas que iniciam a PrEP. Temos um bom número de boas iniciações, mas três meses depois, uma proporção significativa desistiu do tratamento ”, disse Irene Mukui.

Seguir planos de tratamento de longo prazo é um desafio em qualquer contexto. Mas sem ele, a PrEP não funcionará.

Acesso desigual

Quênia e África do Sul ainda estão nos estágios iniciais de investimento em prevenção, com resultados e avaliações abrangentes esperados nos próximos anos. Se os benefícios - tanto econômicos quanto humanitários - puderem ser provados, os dois países esperam aumentar a disponibilidade de PrEP e lidar com suas epidemias.

Outros países estão de mãos atadas, no entanto. Enquanto o Quênia e a África do Sul se qualificam para o acesso a medicamentos mais baratos e sem marca, graças aos programas apoiados pela ONU que afrouxam as leis de patentes, regiões como a América do Sul não o fazem. Para os muitos países ricos demais para se qualificarem para medicamentos baratos, mas pobres demais para investir em PrEP em escala, o futuro do medicamento parece incerto.

Como sempre na história do HIV, a promessa da PrEP dependerá de fatores muito além dos laboratórios de pesquisa, mas das desigualdades que determinam o acesso aos cuidados de saúde. — Edward Siddons