Baltimore pagou hospitais para manter os pacientes fora das camas - salvou vidas

Parece algo que os políticos prometem em campanhas eleitorais - melhores cuidados de saúde por menos dinheiro.

Mas no conturbado estado de Maryland, onde a Guarda Nacional teve que ser enviada em abril deste ano para conter os tumultos após a morte de um homem negro sob custódia policial, o melhor para menos já se tornou uma realidade nos hospitais.

Isso foi alcançado em grande parte pela mudança na forma como os hospitais recebem seus fundos. Anteriormente, os hospitais em Maryland eram pagos por procedimento, por visita ao pronto-socorro e por pernoite. Em vez disso, eles agora recebem um montante fixo - um orçamento global - com o qual devem atingir certos resultados, incentivando os hospitais a reduzir as internações.

Depois de um ano sendo implementado em todo o estado, ele economizou mais de US $ 100 milhões enquanto reduzia as taxas de readmissão hospitalar mais rápido do que a média nacional.

[ 1boDwOoZA6S6HEwllh7Fyy / 510b2d00e46f1e7d07fc432e24cdbdb1 / leanawen3.jpg) O sucesso atraiu a atenção internacional. Mas a Dra. Leana Wen, a Comissária de Saúde da Cidade de Baltimore, de 32 anos, disse ao Apolitical que focar no orçamento global, embora seja bem-sucedido, perde as mudanças mais significativas no trabalho em Baltimore. Ela diz que uma cultura inovadora e colaborativa em saúde pública já permitiu inúmeras soluções para problemas como mortalidade infantil, gravidez na adolescência e dependência química - bem como uma mudança sistêmica incrivelmente eficaz nos hospitais.

E se Wen conseguir o que quer, isso será apenas uma fração do que será alcançado. “Acredito sinceramente que estamos em um momento crítico, não apenas em Baltimore, mas também no país e em todo o mundo no que diz respeito à saúde pública urbana. E pretendo que Baltimore seja o modelo de resiliência e recuperação. '

Tal ambição pode, à primeira vista, parecer extremamente otimista, dados os desafios da cidade. A expectativa de vida varia em vinte anos entre bairros a apenas alguns quilômetros de distância um do outro. Wen não ignora os problemas, observando com indignação que "em Baltimore, o código postal de uma pessoa determinará quanto tempo ela viverá mais do que seu código genético".

Mas, para Wen, a escala do problema também aponta para a escala da oportunidade. Por que fazemos o que fazemos na saúde pública? É nossa oportunidade de focar em uma questão importante de direitos civis. Acho que a saúde pública é muitas vezes negligenciada como ferramenta de justiça social. Existem tantas disparidades, tantas desigualdades, que dobram o arco da justiça, e a saúde pública é a forma de nivelar o campo de jogo. '

É tão difícil quanto parece

Wen ingressou como Comissário da Saúde da Cidade em janeiro de 2015, quando o orçamento global para hospitais já estava em andamento.

O orçamento global funciona mudando os incentivos para gerentes de hospitais. O Dr. Joshua Sharfstein, que lutou para trazer o sistema como Secretário de Saúde de Maryland, disse ao NPR: 'Havia incentivos embutidos no antigo sistema para volume. Se você só consegue ganhar $ 2 em uma calça, tem que vender muitas calças. '

Onde o pagamento por procedimento incentivava os hospitais a fornecer muitos tratamentos hospitalares, o orçamento global os empurra a tratar as pessoas antes que fiquem doentes o suficiente para precisar de hospitalização em primeiro lugar. Isso porque tratar as pessoas fora do hospital é muito mais barato e qualquer dinheiro que sobrar do orçamento global do hospital no final do ano, ele fica guardado.

"Enquanto antes os hospitais realmente só podiam ganhar dinheiro mantendo seus leitos ocupados, agora eles podem realmente fazer melhor se sua comunidade for mais saudável e eles estiverem evitando internações", disse Sharfstein. “Até certo ponto, nos Estados Unidos da América, uma comunidade mais saudável pode significar um problema financeiro para o hospital, mas não é mais esse o caso em Maryland. E isso cria uma grande oportunidade para a saúde pública. '

Estimulados pelo orçamento global e apoiados pelo departamento de saúde, os hospitais começaram a fornecer mais atendimento ambulatorial, garantindo que as pessoas tomassem seus medicamentos e se alimentassem de maneira adequada, bem como criando centros de atenção primária onde os pacientes podem consultar médicos sem fazer visitas repetidas ao hospital . Eles até trabalham com grupos comunitários em questões como habitação, para prevenir problemas de saúde ainda mais cedo na cadeia causal.

Qualquer pessoa que leia com atenção, no entanto, terá percebido que existe um incentivo potencial muito menos agradável - reduzir a cobertura e a qualidade do atendimento. E o orçamento global já foi experimentado antes, principalmente pelo Banco Mundial em países pós-comunistas como Romênia, Albânia e Kosovo.

Esses países estavam presos a um sistema altamente rígido, em que quantias definidas de financiamento eram alocadas para tipos específicos de tratamento. Como explica o acadêmico britânico Bob Dredge, que trabalha para o Banco Mundial: 'É como se a família Dredge decidisse gastar £ 100 por mês em aquecimento e £ 60 por mês em comida, mas continua gastando £ 100 por mês em aquecimento mesmo no verão, e apenas £ 60 por mês em comida, mesmo se estivermos morrendo de fome. '

Portanto, agora aqueles países que mudaram para o orçamento global também adicionaram salvaguardas para evitar que os incentivos operem de maneira errada. Esses podem ser incentivos orçamentários adicionais (onde a situação se torna realmente complexa) ou monitoramento separado do desempenho, que é o que acontece em Maryland.

Como Dredge enfatiza, os diferentes modelos são adequados a diferentes circunstâncias sociais e econômicas. Um modelo de 'pagamento por resultados', por exemplo, pode melhorar significativamente o atendimento quando o dinheiro está prontamente disponível (como aconteceu no Reino Unido antes da crise financeira), mas não é adequado para momentos em que o dinheiro está apertado, porque pode afastar o financiamento de áreas de atenção eletiva, como o câncer, e o cuidado ao idoso.

Em Baltimore, o financiamento é apertado. E o orçamento global claramente não é uma panacéia. Portanto, para entender seu sucesso, temos que olhar mais de perto para a notável cultura de inovação impulsionada por Wen.

Sua saúde é sua vida

Imigrante chinês, Wen cresceu em um bairro violento de Los Angeles com colegas de classe "vítimas de ferimentos e perpetradores de violência". Consciente de como o racismo e a pobreza prejudicam a sociedade, ela se tornou médica do pronto-socorro porque queria trabalhar em um lugar onde ninguém fosse recusado por preconceito ou incapacidade de pagar.

Mas ela logo ficou frustrada. 'É no PS que eu vi as limitações do que a gente pode fazer \ [como médicos ]. Lembro-me de ver um jovem de 17 anos que teve cinco ferimentos à bala, três no peito e dois no abdômen. Naquele dia, ele estava morrendo - mas no ano anterior, ele havia chegado com ferimentos nas mãos, lesões faciais, overdoses de várias substâncias, às vezes com condições relacionadas à falta de moradia. Ele faltou à escola. Ele era um filho adotivo com histórico de abusos na família, e a questão é: o que poderíamos ter feito para intervir antes disso? '

Com pacientes como esse, Wen ficou preocupado com a questão de como lidar com as questões socioeconômicas e a desigualdade que levam as pessoas ao Centro de Trauma. Ela dá o exemplo da mortalidade infantil, um modelo de intervenção precoce imaginativa que antecede a ela e o orçamento global.

Em 2008, Baltimore tinha a quarta pior taxa de mortalidade infantil do país. 'Foi horrível. Nossos bebês estavam morrendo na mesma proporção que em países no meio da guerra civil. Em um país que é um dos mais ricos do mundo.

[ 68bHKTod8b7WcAP0nAOB1H / 4a9c888450ed412f50463b3cab84cef3 / leanawen.jpg) 'E se você perguntasse às pessoas na época qual era o motivo, as pessoas diriam: falta de recursos. Mas o departamento de Saúde deu uma olhada e disse: “Na verdade, existem muitos recursos por aí. O problema é que eles estão isolados, que existem centenas de grupos trabalhando na mortalidade infantil e no cuidado de mulheres grávidas de alguma forma ”. Eles podem ter ajudado os pacientes à sua frente, mas não estava funcionando para mover a agulha em um nível populacional. '

Ao reunir mais de cem parceiros com interesse nesta área, como hospitais, clínicas, acadêmicos, fraternidades, associações de bairro - algo que por si só levou anos - e comprometer todos eles em uma estratégia unificada, Baltimore reduziu sua mortalidade infantil com a taxa mais baixa que já teve. Também trouxe cerca de 50% - como diz o Dr. Wen com entusiasmo, 'isso é cinco-zero' - redução nas mortes relacionadas ao sono e uma redução 'sem precedentes' de 32% nas taxas de natalidade de adolescentes.

Wen vê o programa B’More Healthy Babies, embora não seja um programa que ela inventou, como uma das melhores ferramentas para impulsionar a mudança que ela deseja. 'Precisamos contar essa história em todos os lugares que vamos. Isso ilustra que é possível fazermos mudanças. A melhor ferramenta de que dispomos para combater o pessimismo é uma demonstração de sucesso. '

Portanto, aproveitando o sucesso do programa, Wen agora está aplicando a mesma abordagem de múltiplas partes interessadas a um programa mais ambicioso que trata da saúde e do bem-estar dos jovens. Ela isola três princípios essenciais para o sucesso do programa Bebês Saudáveis, que agora estão sendo aplicados à área mais ampla da saúde juvenil:

1. ** Impacto coletivo: ** reunir vários grupos é essencial e difícil, observa Wen. Exige confiança no departamento de saúde como "um convocador neutro. Não temos um cachorro na luta. Não dê preferência a um sobre o outro. \ [Pedimos ] a todos que baixem as armas ao mesmo tempo. 'Também exige que se cumpra a expectativa de que Wen e seus colegas possam trazer recursos que beneficiem aqueles que convocarem.
2. ** Envolvimento dos pacientes: ** O envolvimento sincero da comunidade é necessário em todas as fases. 'Freqüentemente, obter o envolvimento de pacientes e membros da comunidade é visto como uma caixa de seleção. Não é genuíno ou sustentado. O que fazemos é ter jovens à mesa ao longo do caminho. Temos um grupo consultivo que consultamos não apenas para aconselhamento, mas também para decisões. Envolvemos a comunidade para nos informar: quais são as perguntas que devemos fazer? Voltamos a eles com nossos dados e perguntamos: estamos no caminho certo? Você acha que isso faz sentido? Que outro idioma você acha que precisamos? Isso é tão necessário porque a última coisa que Baltimore, ou qualquer comunidade, precisa é que estejamos dizendo a eles de cima para baixo o que é bom para eles. Precisamos nos comprometer em envolvê-los como parceiros iguais em cada etapa do caminho. '
3. ** Usando os mensageiros mais confiáveis: ** 'Se eu for e ensinar uma nova mãe sobre o ABC das coisas ... por favor. Eles me verão como um médico, o que eu sou, mas alguém que realmente não entende sua cultura. E podem não me dizer por que não querem usar leite materno e por que querem que seus bebês durmam ao lado deles em vez de no berço. ' O uso mais marcante de mensageiros confiáveis é o programa Safe Streets, que contrata ex-infratores para andar nas ruas e mediar conflitos onde e quando eles ocorrem. Cobrindo pouco mais de 2,4 quilômetros quadrados, esses agentes de evangelismo mediaram 880 conflitos no ano passado, 80% dos quais foram considerados prováveis ou muito prováveis de resultar em violência armada. ‘São os indivíduos mais credíveis porque vêm das comunidades que servem’, afirma Wen.

Desastre como chance para soluções sistêmicas

O novo programa de saúde e bem-estar para jovens, agora programado para ser lançado em seis meses, foi adiado depois que Freddie Gray, um homem negro de 25 anos, foi ilegalmente preso e algemado na parte de trás de uma van da polícia, onde sofreu ferimentos que matou ele. Baltimore explodiu em protesto. Prédios e carros foram incendiados, policiais atacados, centenas de pessoas presas. Eventualmente, o estado de emergência foi declarado e milhares de soldados da Guarda Nacional foram destacados para subjugar a cidade.

Wen fala com tristeza sobre o incidente, mas rapidamente se anima ao contar quantos membros de sua equipe, a quem ela disse para ficarem fora de perigo, discutiram com suas instruções e continuaram vendo suas acusações, muitas vezes nas áreas mais perigosas. 'Tenho ficado continuamente impressionado com a dedicação das pessoas do departamento. Durante a agitação, as pessoas se recusaram a voltar para casa.

'\ [Então ] precisávamos recrutar pessoas para estar lá 24 horas por dia, 7 dias por semana e não tivemos dificuldade com esse recrutamento, porque as pessoas estão vendo isso acontecer em nossas comunidades. Não cabe a nós fazer as pessoas trabalharem, porque esta é a comunidade de onde elas vêm, a comunidade que eles têm paixão em servir. Essa é uma das grandes coisas sobre o nosso trabalho, que as pessoas são extremamente comprometidas em todos os níveis. '

Ela então explica como o atraso no plano de bem-estar do jovem foi intencional. Não podemos 'tratar a cidade da mesma forma para a prevenção da violência juvenil depois de abril'. Para ela, algo de bom pode vir dos distúrbios de abril: '\ [Foi ] uma oportunidade real para nos concentrarmos na violência juvenil de uma forma mais deliberada.' Eles começaram melhorando a provisão de saúde mental da cidade, que incluía a construção um centro de saúde mental e recuperação de traumas e criação de uma linha de resposta a crises 24 horas por dia, 7 dias por semana. Para tornar a cidade "informada sobre o trauma", Wen recrutou a ajuda de todas as agências da linha de frente para treinar funcionários na compreensão dos efeitos do trauma nas pessoas que encontram.

Liderança Pública 2.0

[](https://images.ctfassets.net/txbhe1wabmyx/ 75bYt36bqgenTm4uW3Wa7d / f19b5e188c4b81d83e03fe3ab7128ebc / leanawen2.jpg) A rápida adoção de novas estratégias e a adaptação do programa de saúde e bem-estar para jovens após a morte de Freddie Grey dizem muito sobre a abordagem de Wen à liderança do setor público. O mesmo acontece com o fato de que, mesmo com sua agenda cansativa, ela estava feliz em agendar uma ligação com a Apolitical às 6h30.

Apesar da hora, ela passa sua mensagem com total lucidez. Quando apontamos sua capacidade consistente de discutir problemas e ideias complexos em termos de etapas simples, estruturas e exemplos, ela ri: "É sobre conhecer pessoas onde elas estão. Acho que isso vem da minha época de médico. Se eu não puder explicar as coisas aos meus pacientes de uma forma que resulte em uma ação, isso pode comprometer a vida deles. "Ela diz que o mesmo se aplica à administração. 'Se for um formulador de políticas \ [com quem estou falando ], temos que deixar claro por que é uma boa ideia, qual é o problema se não fizermos dessa forma e como isso os beneficia e a seus constituintes. '

Nesta única resposta encontram-se três temas distintos e recorrentes na abordagem de Wen:

1 . Seja otimista - especialmente sobre a complexidade

Muitos líderes do setor público - na verdade, muitos líderes do setor privado - torcem as mãos ao discutir a complexidade. Wen trata a complexidade e a natureza sistêmica das coisas como uma oportunidade: uma forma de expandir influência e alcance e envolver mais pessoas e agências em soluções maiores e mais ousadas. ‘Precisamos relacionar nossa mensagem de saúde a tudo o que pode ser importante para aquela outra pessoa. Então, se há um legislador cujo foco é a educação, não vou falar com ele apenas sobre saúde, vou falar sobre saúde no que se refere à educação. Se uma criança não pode ver, como ela pode aprender? E sobre como programas como a educação infantil são uma intervenção de saúde pública. Meu objetivo é que todos os legisladores, não importa o que lhes interessa, digam: “Bem, é claro que tenho que falar com o Comissário de Saúde da cidade e obter a opinião deles”. Porque tudo o que eles fazem, seja emprego ou policiamento ou moradia ou qualquer outra coisa, eles precisam falar comigo. E eu preciso tornar a mim e o Departamento de Saúde indispensáveis para o trabalho de todas as outras agências. '

2 . Para atrair ótimas pessoas, ofereça um grande propósito

Ao contrário da narrativa popular, Wen não tem dúvidas de que o governo local pode e atrai excelentes pessoas: "Um dos grandes prazeres de servir no governo local é que você está trabalhando em suas comunidades. Dezenas de meus funcionários estão lá há mais de 40 anos. Outros se mudaram de outras cidades dos EUA e do mundo para se juntar à nossa equipe "Sobre os desafios, ela comenta secamente:" Sempre que digo às pessoas que trabalho no governo local, elas reviram os olhos. Sou médico pronto-socorro e nunca trabalhei em um ambiente tão acelerado como este.

Ao formar sua equipe, ela recrutou pessoas importantes do governo local, do governo nacional e do setor privado. Questionada sobre o que a ajudou a atrair indivíduos tão experientes, com tantas opções, ela disse: "Não tenho vergonha de dizer qual é a minha visão nos esforços de recrutamento". Essa visão é que Baltimore seja um modelo de inovação em saúde e social mudança. Mas, dados os problemas que a cidade enfrenta, nem todos estão à altura do ritmo que essa visão exige. Então, Wen faz com que todos os candidatos sejam entrevistados por todos os seus funcionários seniores e, em seguida, acompanhe-os por um dia. ‘Muitos se retiram, dizendo que isso não é para mim.’ Os que ficam o fazem porque acreditam que podem usar a saúde pública para transformar sua comunidade em conflito e dar o exemplo para todo o país e além.

3 . Diga as coisas mais - e diga as coisas de maneira diferente

Wen enfatiza que um componente essencial de seu sucesso em Baltimore está se afastando do ethos tradicional do servidor público invisível. Ela se considera 'publicitária chefe' e 'principal arrecadadora de fundos' para o Departamento de Saúde, mantendo um perfil público de destaque, escrevendo regularmente para o jornal Baltimore Sun e fazendo aparições regulares na TV, dizendo: 'Temos que mostrar por que fazemos o que fazemos .

[ vE3ntZA7OWvukI2m1FVDk / 89a147b700348763a5c76fb08fae7466 / img_06611.jpg) '\ [A ideia tradicional é ] que, a menos que sejamos políticos, que certamente são melhores em falar sobre si mesmos, espera-se que todos os outros assumam um papel secundário e não sejam os protagonistas. Mas eu acho que isso é um erro, porque como podemos justificar o financiamento, como podemos ser relevantes em advocacy, se não estamos lá o tempo todo falando sobre nossos sucessos? Não podemos apenas estar presentes quando precisamos de algo ou quando algo dá errado. Temos que falar sobre o que fazemos e por que fazemos isso o tempo todo. '

Ela também oferece uma nota de cautela, dizendo que as pessoas às vezes confundem sua defesa com autopromoção ou ambição política. _ Não é político, _ ela insiste. ‘Tenho que continuar a enfatizar que o que estamos fazendo é política, defesa, com base em dados, envolvendo a comunidade e sempre - sempre - servindo os residentes de Baltimore.

'Eu quero, não apenas quero, eu pretendo que Baltimore seja o modelo para prevenção de overdose e recuperação de vícios, para prevenção da violência juvenil e promoção da saúde juvenil, para saúde da população - e espero que outros vejam o que eles fazem sob a mesma luz . Que eles tenham uma oportunidade não apenas em suas cidades de fazer uma grande diferença, mas também em todo o país e em todo o mundo, para ajudar os outros e compartilhar suas lições também. '

DICAS E LIÇÕES DE LEANA WEN

1. ** 'Supercomunique. Supercomunique. Supercomunique **. Você pode pensar que está dizendo a mesma coisa repetidamente, mas não existe tal coisa como contar essa história muitas vezes. O medo não é excesso, mas falta de comunicação. Os dados são importantes, mas você precisa de histórias vinculadas a eles. '
2. ** Escolha dois assuntos para falar repetidamente. ** Ninguém se lembrará do seu plano de 10 pontos. No caso de Wen, essas questões são saúde e bem-estar juvenil, trauma mental e vício. Essas são, em suas palavras, as questões mais críticas e podem estar associadas a todas as outras questões que a cidade enfrenta.
3. ** Demonstrar sucesso de curto prazo para obter apoio para objetivos de longo prazo. ** Baltimore está trabalhando para reduzir o vício em drogas, um projeto de décadas. Mas, enquanto isso, eles melhoraram salvando vidas de overdose, treinando mais de 5.000 pessoas para usar um medicamento antídoto.
4. ** Torne seu departamento inevitável para outros departamentos, ** de modo que as pessoas que trabalham com educação, emprego ou qualquer outro lugar pensem sobre os efeitos indiretos do que você está fazendo e liguem para você.
5. ** Cumpra suas promessas **. 'As pessoas estão extremamente dispostas a trabalhar juntas, mas o que geralmente acontece é a falta de continuidade. Muitas pessoas têm boas intenções, mas uma lição é o quanto você pode impressionar as pessoas simplesmente seguindo o que você disse que faria. Demonstre seu valor e sua agência se tornará rapidamente indispensável. '

(Crédito da foto: Flickr / Toby Bradbury)