Le vendredi saint 2013, Shani Shamah, une mère de quatre enfants de 56 ans, était dans sa cuisine du nord de Londres pour préparer de la nourriture pour sa mère, qui avait subi une arthroplastie de la hanche. Son fils était rentré de l'université pour Pâques et tout semblait calme.
](https://images.ctfassets.net/txbhe1wabmyx/6U4CcwLCZIIlrkdJah4KMK/6301dbf42d9df06eeaaac16173193f34/shanishamah.jpg) Shani Shamah, survivante d'un AVC
Tout à coup, elle a dit à Apolitical: «Je me sentais comme si je moussais à la bouche. C'est un sentiment très étrange et difficile à expliquer. Mais c'était comme quand on voit un loup-garou dans un film - c'est ce que l'on ressent. Je suis allée me coucher, mon mari est entré et je n'avais tout simplement aucun sens. Il a dit: «Vous avez un accident vasculaire cérébral», car heureusement, il avait vu une annonce à ce sujet à la télévision la veille. J'ai dit: "Ne sois pas si stupide." Mais il m'a ignoré et a appelé le 999. '
Une ambulance était là en quelques minutes - Shamah, sur la photo, pense qu'ils avaient une pause-cigarette au coin de la rue - et l'a précipitée, sous des lumières bleues et des sirènes, vers la nouvelle unité d'hyperactivité aiguë à l'hôpital de Northwick Park. Le traitement qu'elle y a reçu lui a probablement sauvé la vie.
L'accès à ce traitement a été rendu possible par une réorganisation visionnaire des soins de santé pour les huit millions d'habitants de Londres, poussés à relever des normes de soins épouvantables dans les dents d'une opposition aigrie.
La façon dont cela a été réalisé est une étude de la tactique, de la ténacité et de la simple détermination requises des fonctionnaires pour transformer une idée audacieuse en réalité à une échelle qui touche des millions de personnes. C'est également un aperçu qui donne à réfléchir sur l'étroitesse de la fenêtre d'opportunité du changement.
Pour que les soins de l'AVC soient à la fois égaux et acceptables, il fallait fermer des unités dans tout Londres, y compris la seule unité répondant aux normes nationales. Cet hôpital, St Thomas, se trouve de l'autre côté de la rivière du Palais de Westminster, et c'est là que les députés seraient traités. Pourtant, avec une stratégie réfléchie et des arguments irréfutables en faveur du changement, cette unité a été fermée, démontrant qu'un service de plus en plus débordé peut opérer un changement systémique pour fournir «plus pour moins». Le modèle est maintenant copié ailleurs en Grande-Bretagne alors qu'il tente de créer un service de santé national qui peut fournir un traitement de haute qualité à une population vieillissante qui en a besoin de plus en plus.
Comment cela a été fait - et qui l'a fait
Le chef de la direction de la Strategic Health Authority de Londres à l'époque était Ruth Carnall, maintenant Dame Ruth Carnall, qui a suivi une formation de comptable et a commencé à travailler au NHS en 1977. Cet organisme couvrant l'ensemble de Londres n'a été créé qu'en 2005, l'année elle en est devenue la dirigeante et a été dissoute en 2013, l'année où la vie de Shani Shamah a été sauvée par l'une des unités hyper aiguës qu'elle a instituées.
Le directeur clinique national pour les accidents vasculaires cérébraux de l'Angleterre, le professeur Tony Rudd, a déclaré à Apolitical: «C'est Ruth qui l'a vraiment fait passer, c'est son solide leadership qui l'a fait.
Nous avons décidé de ne pas essayer de manger un éléphant
Elle a entrepris de s'attaquer non pas aux accidents vasculaires cérébraux, mais à l'un des problèmes persistants de Londres: les inégalités de soins très asymétriques dans les différentes parties de la ville. Les hôpitaux sont concentrés dans le centre au détriment de la périphérie, ce qui a d'abord été identifié comme nécessitant une réforme dans un rapport de la Chambre des Lords de 1892. Ce n'est pas une faute de frappe.
Dame Carnall a déclaré à Apolitical qu'elle réalisait maintenant que la décision essentielle n'était pas d'essayer de résoudre tout ce qui n'allait pas, non pas `` d'essayer de manger un éléphant '', mais d'isoler quelques priorités dans lesquelles le temps, l'argent et l'énergie pourraient être concentrés le plus efficacement possible. . Une étude qu'elle a commandée au professeur Ara Darzi - maintenant professeur le Lord Darzi - a montré que l'AVC était un candidat prometteur.
Les arguments en faveur du changement
L'AVC est le deuxième plus grand tueur à Londres et plus de 60 personnes dans le monde. C'est également la principale cause de handicap évitable à Londres. À cette époque, il frappait 11 000 personnes dans la ville chaque année et Londres avait les pires résultats de toutes les capitales de l'UE. Un seul hôpital de la ville, St Thomas's, répondait aux normes de soins du Royaume-Uni, et même celles-ci étaient bien en deçà des normes de l'UE et des États-Unis. Dame Carnall, sur la photo, décrit la performance de Londres alors comme «pathétique».
](https://images.ctfassets.net/txbhe1wabmyx/5rBr0w8P7ocEqoEfrTPSDL/456262b51c56154cab7276b227892617/ruth-carnall-cf-photos-vp.jpg) Dame Ruth Carnall
Mais ce qui en faisait une meilleure cible que d'autres possibilités comme la santé mentale, les soins primaires, les soins urgents et la pédiatrie, c'est que, contrairement à ces domaines, l'étalon-or du traitement ne faisait aucun doute.
Le nœud est la vitesse. L'AVC coupe l'apport sanguin au cerveau, mais peut se produire de deux manières - par caillot ou par saignement. Dans le premier cas, vous pouvez donner une thrombolyse anti-caillots, mais le donner à une personne qui saigne pourrait les tuer. Pour déterminer de quoi il s'agit, vous devez effectuer une analyse cérébrale. Mais pour que la thrombolyse soit efficace, elle doit être administrée dès que possible. Chaque minute compte. Dans le NHS, il n'est autorisé que pour une utilisation dans les quatre premières heures et demie, et même cela est une extension.
Ainsi, l'étalon-or est `` un accès essentiellement très rapide à une analyse détaillée, suivie d'une thrombolyse, si vous avez un caillot ou une neurochirurgie, et la possibilité de fournir un traitement intensif et une rééducation avec des services de soutien hautement qualifiés. Un accès très rapide aux centres spécialisés 365 jours par an, 24 heures sur 24. »
Comme le décrit Shani Shamah, qui a écrit un livre de collecte de fonds sur son expérience, `` Quand je suis arrivée à l'hôpital, l'ambulance avait appelé à l'avance, les portes étaient ouvertes, l'équipe AVC était prête, je suis allée directement dans la HASU. Tout s'est passé si vite que j'aurais presque aimé une pause pour poser des questions.
Atteindre cette norme d'une manière financièrement viable signifiait la fermeture de dizaines d'unités d'AVC et la centralisation des soins dans quelques Hyper-Acutes. Comme le dit Dame Carnall: «Le modèle de soins n'était pas difficile à définir, ce qui était difficile était de décider: combien de HASU devrions-nous avoir? Et comment ces centres devraient-ils se connecter de telle sorte que l'ensemble de la population de Londres se trouve à moins d'une demi-heure de l'accès au feu bleu?
Ils ont conclu qu'ils en avaient besoin de huit et, en analysant les temps de trajet, où ils devraient être. Cela signifiait de placer des unités d'élite dans de mauvais hôpitaux et de fermer l'unité la mieux formée de Londres, à St Thomas. Puis le combat a commencé.
Le combat, et pourquoi il a été gagné
L'opposition a pris plusieurs formes. Les députés ont résisté à la fermeture des unités d'AVC dans leurs circonscriptions. Les cliniciens ont refusé de se faire dire qu'ils devraient se spécialiser aux dépens d'autres travaux.
Les médecins se sont opposés à la fermeture de l'unité phare de St Thomas. Dame Carnall se souvient qu'ils avaient demandé: «Pourquoi huit est-il le nombre magique? Pourquoi ne pouvons-nous pas en avoir neuf? »La raison pour laquelle vous ne pouvez pas en avoir neuf est qu'il y en a plusieurs qui ont un cas pour être le neuvième, et cela signifierait que nous finirions probablement par 14. Alors vous parlez sur la dispersion d'un service spécialisé dans trop de centres différents, et ils ne seraient jamais en mesure de soutenir la qualité du personnel et tout ce dont vous avez besoin.
Dame Carnall identifie quatre éléments qui lui ont permis, à elle et à son équipe, de surmonter cette opposition:
1) Un boîtier étanche pour le changement
Bien qu'elle souligne qu'il était essentiel d'avoir un récit convaincant ainsi que des statistiques, elle déclare: «C'était comme un processus de passerelle; êtes-vous d'accord pour dire que le rapport de Lord Darzi est un bon argument en faveur d'un changement? «Oui.» Êtes-vous d'accord pour dire que nous ne pouvons pas tout faire? «Oui.» Pensez-vous que nous devrions établir des priorités? «Oui». Est-ce un processus de priorisation raisonnable: où tuons-nous des gens inutilement, où sont les personnes handicapées et où savons-nous à quoi ressemble, pensez-vous que c'est dans ces domaines? "Oui."
«Le tout est comme une série de portes. Êtes-vous d'accord que c'est le modèle de soins? «Oui.» Êtes-vous d'accord pour dire que nous devrions avoir huit HASU (voici les preuves). "Oui." OK, ce sont les huit alors. "Non." Et c'est l'intérêt personnel. "
2) Une alliance puissante
Les alliés les plus importants étaient des cliniciens comme Lord Darzi qui pouvaient défendre la cause et amener des collègues «retardataires». Mais l'équipe de Dame Carnall a également obtenu le soutien de groupes de patients, en particulier la Stroke Association, et les chefs des administrations locales. Au fur et à mesure que l'alliance grandissait, son élan s'accroissait.
Il y avait des personnalités clés, comme le professeur Tony Rudd, qui dirigeait cette unité phare de l'AVC à St Thomas et y avait investi toute sa carrière. Dit Dame Carnall, 'Tony a décidé qu'il deviendrait directeur clinique du programme, après avoir été le chef de file de l'hôpital le plus performant et celui qui était en train de perdre. Le fait qu'il ait été commis a été un tournant. » Il est maintenant directeur clinique de l'AVC à l'échelle nationale (ainsi que commandant de l'Empire britannique) et est connu, à son grand déplaisir, comme le «tsar de l'AVC en Angleterre».
Gagner des individus était également essentiel plus tard. Un problème était que certains des hôpitaux choisis, comme Bromley, dans le sud de la ville, étaient si mauvais qu'ils ne pouvaient pas recruter le personnel hautement performant nécessaire. `` Nous avons donc demandé à l'une des dirigeantes d'AVC les plus compétentes et les plus en vue de Londres, Diane Ames, qui était proche de la retraite, si elle voulait aller à Bromley et y être directrice. Ce fut une énorme demande, car elle disait: «Où est Bromley? Je travaille habituellement dans un grand hôpital universitaire et j'ai un entourage massif et j'ai une installation fantastique ici et je suis sur le point de prendre ma retraite, et tu veux que j'aille où? Mais elle est partie et d'autres ont suivi pour travailler avec elle.
3) Investissement initial pour montrer l'engagement
Il a été démontré que la centralisation permet d'économiser de l'argent dans l'ensemble, mais pour faire avancer les choses, la Health Authority a `` coupé en tranches '' un total de 20 millions de livres sterling des filiales pour y investir. Cela a de nouveau attiré des supporters parce qu'ils se sont rendu compte que «nous allions vraiment passer par là».
4) Un leadership sans compromis
Le point de vue de Dame Carnall est que tout compromis sur l'essence de ce qu'ils tentaient de réaliser, comme avoir précisément huit unités, aurait été fatal. Son équipe a également créé des polycliniques pour les soins primaires, mais n'a pas réussi à faire ce qu'elle a fait dans l'AVC. «Nous avons abandonné le contrôle et le résultat a été que la mise en œuvre était vraiment faible. Les gens ont réprimandé des choses qu'ils avaient déjà obtenues ou expliqué pourquoi cela n'allait pas fonctionner là-bas, alors l'effort et l'impact se sont dissipés.
À titre d'exemple de la robustesse nécessaire à vos armes, ils ont déclaré aux hôpitaux: «Nous aurons un tarif sur les accidents vasculaires cérébraux et les hôpitaux n'obtiendront ce tarif que s'ils démontrent a) qu'ils ont engagé l'investissement, b) qu'ils fournissons la formation spécialisée et c) qu'ils fournissent l'accès 365 jours par an. S'ils ne font pas toutes ces choses, ils n'obtiendront pas l'argent.
Nous n'avions pas le pouvoir de dire simplement: «C'est ce que je veux»
Lorsque des médecins d'une partie du nord de Londres ont pensé qu'ils pouvaient continuer sans y prêter attention, `` ce que beaucoup de gens pensaient '', un autre groupe de cliniciens a été mobilisé pour leur dire: `` Vous devez participer, et si vous ne le faites pas, tu ne travailleras plus dans les soins de l'AVC.
Elle souligne que «notre autorité n'était pas si forte en fait. Nous n'avions pas l'autorité mondiale pour dire simplement: «C'est ce que je veux et donc vous le ferez.» C'est pourquoi les arguments en faveur du changement et du leadership clinique étaient si importants.
Le meilleur exemple de sa concentration et de sa ténacité est peut-être sa réponse à la critique selon laquelle le projet a aspiré les talents cliniques des autres régions du pays: «Ce n'est pas mon problème. D'un autre côté, à la suggestion que deux ans ont été assez rapides pour une consultation, elle a dit: "Pas si vous êtes l'une des 400 personnes décédées pendant que tout se passait."
Les conséquences et l'avenir
Pour Londres, le résultat de cette lutte est clair. Le premier HASU a ouvert ses portes en 2010 et le temps de trajet moyen vers une ambulance est désormais de 14 minutes. Une étude du British Medical Journal a conclu que 96 Londoniens devaient chaque année leur vie à la centralisation. Comme l'a dit le professeur Tony Rudd, «aucun patient n'a jamais dit:« Ramenez-moi à mon hôpital local. »
Pour Dame Carnall, sa vie professionnelle est désormais en dehors du NHS. Elle est partie lorsque la Strategic Health Authority a été dissoute par le ministre de la Santé Andrew Lansley, qui voulait utiliser les forces du marché au lieu d'une stratégie de haut niveau pour déterminer l'avenir des soins. Elle dirige maintenant un cabinet de conseil avec d'autres anciens fonctionnaires et manque ses jours dans le NHS. Elle dit que, sans la disparition de son travail, «je ne serais jamais partie».
Nous faisons face à une crise
Pour les soins de santé en Grande-Bretagne, cette centralisation a fourni non seulement une inspiration dans ce qui pourrait être réalisé, mais aussi un modèle sur la façon de fournir un traitement de haute qualité à une population qui en demande toujours plus pour moins d'argent. Le professeur Rudd dit: «Nous faisons face à une crise. Nous ne pouvons pas nous permettre de payer des soins spécialisés dans 180 hôpitaux en Angleterre. Et il reste des variations inacceptables dans la qualité des soins. Il nous faut un énorme changement. C'est quelque chose qui doit arriver. Il s'agit de développer tout un modèle de soins et les nouveaux modèles dans les sites d'avant-garde sont vraiment importants.
L'un de ces sites vient d'ouvrir dans le nord de l'Angleterre. L'hôpital de Cramlington, dans le Northumbria, a une centralisation analogue des spécialistes et de l'équipement d'urgence. Les patients de la région sont maintenant conduits devant leurs hôpitaux locaux pour y accéder. Bien qu'il soit trop tôt pour voir les résultats, le professeur Sir Bruce Keogh, le directeur médical national, a déclaré: «Cet hôpital aura les bonnes personnes, au bon endroit, avec le bon équipement. C'est un aperçu de l'avenir. »
(Crédit photo: Flickr / Kenjonbro)
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