«Les enfants rabougris sont des enfants que l'on voit normalement dans la rue - ils pourraient être des enfants joufflus, c'est très difficile à dire. C'est une épidémie invisible parce que si vous voyez un enfant et que vous ne connaissez pas son âge, il est impossible de dire s'il a un retard de croissance ou non. »
Alessandra Marini, économiste en chef à la Banque mondiale, a expliqué ce qui rend le retard de croissance si difficile à gérer. Affectant un enfant de moins de cinq ans sur quatre dans le monde, la malnutrition chronique peut entraver leur santé et leur développement cognitif à long terme.
Au Pérou, cependant, le gouvernement a obtenu des résultats stupéfiants en réduisant le taux de retard de croissance, qui était autrefois l'un des plus élevés d'Amérique du Sud. Le pays a plus que réduit de moitié son taux de malnutrition chronique chez les enfants de moins de cinq ans, passant d'environ 28% en 2008 à 13% en 2016 . En conséquence, environ 377 000 jeunes enfants ont évité le retard de croissance entre 2007 et 2016. De nombreux pays de la région ont connu une croissance économique, mais l'accélération de la réduction du retard de croissance au Pérou est le résultat de changements structurels dans son approche.
Au cœur de tout cela se trouvait un programme de transfert monétaire conditionnel (CCT) connu sous le nom de «Juntos». Lancé en 2005, le programme donne 200 semelles péruviennes (61 $) aux mères de familles pauvres tous les deux mois en échange de leurs visites régulières de leurs jeunes enfants dans les centres de santé. En conséquence, la fréquentation des bilans de croissance des enfants de moins de trois ans est passée de 24% en 2008 à 58% en 2016 et en milieu rural de 21% à 66% sur la même période.
Cependant, les transferts en espèces n'étaient qu'une partie d'un effort beaucoup plus large. Un changement de cette envergure ne pourrait pas être réalisé avec une seule intervention, mais seulement avec une réforme systémique du gouvernement lui-même. De la réforme structurelle des dépenses du secteur social à la puissante utilisation des données pour cibler les ressources, le Pérou montre comment les changements structurels peuvent avoir un impact énorme.
Comment cela a-t-il fonctionné?
Le succès de la nation a été rendu possible par un climat politique très favorable, depuis que la malnutrition chronique est apparue pour la première fois à l'ordre du jour national vers 2005. Le lobbying de la société civile a sensibilisé les politiciens au taux de retard de croissance élevé du Pérou, qui ne changeait guère malgré la rapidité croissance économique.
La Mesa de Concertation de Lucha Contra la Pobreza (MCLCP - Table ronde de réduction de la pauvreté) a été créée, qui est devenue une plate-forme pour créer une collaboration contre la pauvreté des enfants à tous les niveaux de gouvernement. Lors de l'élection présidentielle de 2006, tous les principaux candidats ont signé l '«objectif 5 par 5 sur 5», visant une baisse de cinq points de pourcentage du retard de croissance chez les moins de cinq ans dans les cinq ans.
Les réformes ont été menées par le Ministère péruvien de l'économie et des finances (MEF), qui a mis en place un système de budgétisation axée sur les résultats (RBB) en 2008. Cela comprenait l'analyse des taux de retard de croissance dans différents domaines et le ciblage des ressources là où elles étaient le plus nécessaires. À l'aide de données en temps réel, ils pouvaient déterminer quelles interventions avaient un impact ou non, et apporter des modifications en conséquence.
"C'était très difficile pour eux de voir que le problème était réel"
«Le Pérou a fait un très bon travail pour garder une trace de ce qui se passait, garder une trace de l'argent et des résultats, et était très bon pour les publier de manière régulière», a déclaré Claudia Rokx, spécialiste principale de la santé à la Banque mondiale. «Cela a également aidé les gens à voir immédiatement ce qui fonctionnait et à réajuster si nécessaire.»
«Cela ne s'est pas nécessairement traduit par une augmentation du budget alloué à la nutrition, c'était vraiment la réaffectation», a-t-elle déclaré. «Par exemple, la nourriture n'est pas toujours la réponse mais occupe la majeure partie du budget. Réallouer cette décision est souvent une décision très politique et difficile - ils ont réussi à le faire là-bas. »Le MEF a travaillé en étroite collaboration avec d'autres ministères, tels que le ministère de la Santé, qui avait même des fonctionnaires assis dans les bureaux du MEF.
Maximiser l'impact
Une collaboration étroite était essentielle pour le nombre de différentes politiques importantes introduites, qui étaient toutes conçues pour converger vers des domaines de besoins ciblés. Parallèlement au programme RBB et Juntos - qui était géré par le cabinet du Premier ministre, puis par le nouveau ministère du Développement et de l'Inclusion sociale - des améliorations ont été apportées aux services de santé à mesure que la demande augmentait, le programme d'assurance maladie intégrale (SIS) pour les pauvres a été élargi. en 2005, et une stratégie nationale de nutrition «Crecer» (To Grow) a été créée en 2007 pour cibler les groupes à haut risque avec des interventions nutritionnelles.
«Ils l'ont vraiment limitée à la période de vie la plus critique où vous pouvez encore avoir un impact sur la malnutrition», a déclaré Marini, qui a dirigé l'équipe de la Banque mondiale au Pérou de 2007 à 2016. «Ils ont commencé à prioriser les interventions pour les enfants de moins de deux ans , non seulement moins de cinq ans. "
Un bébé est pesé dans un centre de santé à Lima, au Pérou
Aux côtés de la Banque mondiale, le gouvernement a mis en place en 2008 un groupe multisectoriel pour analyser comment Juntos travaillait au niveau local, en se concentrant sur Apumirac, une région pauvre du sud du Pérou. "Nous avons choisi une communauté qui était une sorte de notre laboratoire en direct", a déclaré Marini, "et nous a aidés à comprendre en termes concrets concrets ce qui se passe dans la mise en œuvre de Juntos et ses liens avec les secteurs de la santé et de la nutrition."
Appelée «Grupo Apumirac», l'équipe a trouvé un certain nombre d'éléments critiques qui pourraient être restructurés afin de maximiser l'impact. Par exemple, les mères recevaient de l'argent quel que soit leur nombre d'enfants, ce qui les dissuadait de déclarer tous leurs enfants pour des examens, alors elles ont commencé à payer plus pour plus d'enfants.
"Cela a ensuite conduit à une opération basée sur les résultats que la Banque mondiale a conçue avec le Pérou", a déclaré Marini, "qui était la première opération purement basée sur les résultats". Cela signifiait que la Banque mondiale transférerait des prêts pour la politique de développement au MEF. sur la base de ses progrès dans la réduction de la malnutrition - en utilisant les données sur les résultats pour accroître la responsabilisation.
L'épidémie invisible
"Il leur était très difficile de voir que le problème était réel", a déclaré Marini. «Tout le monde pensait à la malnutrition, à la faim, aux enfants maigres, aux ventres gonflés. C'était l'image qu'avaient les journalistes, les politiciens et même les directeurs d'hôpitaux. »
Les décideurs politiques au sein du gouvernement, des ONG et des organisations internationales devaient faire comprendre aux gens le retard de croissance et son importance, des personnalités publiques aux mères de nouveau-nés. L'une des façons dont ils l'ont fait a été de mener des campagnes de communication à grande échelle, notamment en diffusant des vidéos pour éduquer le public. Bien qu'il soit difficile à mesurer, au fil du temps, ils ont vu un changement d'attention populaire, car le retard de croissance est devenu un problème de premier plan au Pérou.
Un autre défi pour les exécutants comme la Banque mondiale était de s'assurer que les changements de personnel au sein du gouvernement ne nuisent pas à l'accent mis sur le retard de croissance chez les enfants. "Les changements dans les équipes techniques se produisent très souvent", a déclaré Marini, "vous devez donc vraiment recommencer, et vous devez vous assurer que la priorité - qui est bien comprise au plus haut niveau - revient aux directeurs du programme. . "
Bien que les taux de retard de croissance à travers le pays aient été réduits, certaines communautés au Pérou sont particulièrement difficiles à atteindre - en particulier celles d'Amazonie et d'autres régions indigènes. "Comment adapter cela à la culture locale, aux croyances locales, est un grand défi", a déclaré Marini, "ce qui, à mon avis, est la raison pour laquelle le taux est encore si élevé dans ces régions."
"Il a des effets intergénérationnels: les femmes petites donnent naissance à des bébés plus petits. Il faut rompre ce cycle"
Par exemple, Marini a expliqué que «pour les naissances et les grossesses à risque, les mères devraient se déplacer près de l'hôpital et y rester sans leur mari et leur famille». Les bébés prématurés en particulier sont beaucoup plus exposés à la mortalité infantile et aux retards de croissance. à long terme . En cas d'urgence, une mère et un enfant indigènes pourraient être à des heures de toute assistance médicale, mais beaucoup hésitent à s'éloigner de leurs communautés.
«Vous devez vraiment faire preuve de créativité dans vos interventions», a ajouté Rokx, «et vous assurer que la qualité des services fournis dans ces domaines est similaire à celle des autres domaines. C'est là que le ciblage entre en jeu. »
Il existe également un risque que le succès contre le retard de croissance engendre la complaisance et que d'autres problèmes de santé publique importants soient priorisés à ses dépens. "Ils commencent vraiment à se concentrer sur l'anémie", a déclaré Rokx, qui affecte quatre enfants sur 10 et altère leur développement cognitif. "Mais ils ne doivent pas oublier le retard de croissance - qui reste élevé dans certaines régions."
Un modèle pour les autres?
Sans aucun doute, l'essor économique du Pérou a contribué à son succès contre le retard de croissance. Entre 2002 et 2013, l'économie péruvienne a connu une croissance annuelle de 6% . Cependant, la croissance économique a longtemps précédé «la réduction accélérée des taux de retard de croissance», qui «est probablement due aux changements systémiques de politique», selon le rapport de la Banque mondiale .
"Ils ont d'abord restructuré la façon dont les dépenses se déroulaient dans le secteur social - ils étaient très désireux d'admettre que la croissance ne pouvait pas durer éternellement", a déclaré Marini. «La comparaison avec d'autres pays qui ont connu des taux de croissance similaires et qui n'ont pas réussi à réduire la malnutrition à un taux aussi élevé en sont un témoignage.» Par exemple, l'Équateur a connu un boom très similaire de la croissance du PIB .
La réduction des retards de croissance au Pérou n'est pas passée inaperçue. Des représentants du gouvernement ont visité le pays du monde entier, y compris le Cameroun, l'Équateur, le Guatemala, l'Indonésie, Madagascar, le Mozambique et la Tanzanie. Maintenant que ces nations sont conscientes du problème, elles souhaitent désespérément reproduire le type de résultats dont le Pérou a bénéficié.
«Nous connaissons les dommages causés par la malnutrition chronique», a déclaré Rokx, «et cela a des effets intergénérationnels: les femmes petites donnent naissance à des bébés plus petits. Vous devez rompre ce cycle. "
(Crédits photo: Banque mondiale / Dominic Chavez)
Jack Graham
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