Alice * avait l'habitude d'attendre dans sa maison de Londres une série d'infirmières de district pour visiter et changer les pansements de ses ulcères de jambe. Découragée par sa mobilité réduite, elle est devenue une enceinte, attendant passivement à la maison l'arrivée de ses soignants.

Mais ensuite, ses soins ont été transférés dans un nouveau projet pilote. On lui a assigné une seule infirmière dont le travail consistait à bien la connaître. Grâce à une conversation non précipitée, la nouvelle infirmière a appris qu'Alice avait déjà aidé à planter un arbre commémoratif pour un ami décédé. L'infirmière a persuadé Alice de l'emmener voir l'arbre. Des sorties régulières ont suivi. La mobilité renouvelée a guéri les ulcères de jambe d'Alice et en quelques mois, elle a été libérée des soins infirmiers.

Les réformateurs des soins infirmiers à domicile disent que des exemples comme celui-ci indiquent la nécessité de corriger le mauvais chemin sur lequel les soins infirmiers de district se sont égarés. À partir des années 80, un certain nombre de gouvernements ont introduit des réformes radicales des soins de santé à domicile visant à accroître l'efficacité et à réduire les coûts. Pourtant, dans la plupart des cas, les résultats n'étaient pas ceux qui avaient été promis. Selon de nombreux analystes, la qualité des soins a chuté, tandis que les coûts ont continué de monter en flèche.

Mais une approche innovante qui a commencé il y a 12 ans aux Pays-Bas est en train de révolutionner les soins à domicile dans ce pays et s'est étendue jusqu'à présent à deux douzaines d'autres. Buurtzorg (néerlandais pour «soins de proximité») a supprimé la plupart des emplois d'administration et de gestion et est plutôt géré par des équipes d'infirmières autogérées.

Le résultat, selon un certain nombre d'évaluations et d'études, est une amélioration des soins et une plus grande satisfaction des patients et des soignants. Buurtzorg a remporté la moitié du marché des soins à domicile aux Pays-Bas. Mais il rencontre des obstacles dans certains autres pays, et il reste à voir si les tentatives de création d'affiliés de Buurtzorg en dehors des Pays-Bas seront couronnées de succès.

Premier café, puis attention

Au lieu de l'éventail des soignants qui servent généralement les personnes âgées et les infirmes à domicile - infirmières, aides à domicile, thérapeutes, nettoyeurs, etc. - les infirmières de Buurtzorg elles-mêmes sont chargées de fournir tous les soins à leurs clients.

Ils peuvent passer autant de temps que nécessaire avec chaque patient, en adoptant une approche globale. Ils développent des relations étroites avec leurs patients et peuvent puiser dans les réseaux familiaux ou communautaires pour améliorer la qualité de vie des patients. Le slogan de l'organisation est «l'humanité au détriment de la bureaucratie».

"C'est d'abord le café, puis les soins"

Lorsqu'une infirmière de Buurtzorg rend visite à un nouveau client, elle s'assied généralement avec la personne pour parler de son histoire, de ses forces et de ses intérêts (ont-ils pratiqué un sport ou ont-ils un passe-temps, ont-ils été impliqués dans une communauté ou une organisation religieuse, ont-ils des compétences qu'ils pourraient partager avec d'autres?), ainsi que leurs objectifs de vie.

"C'est d'abord du café, puis des soins", a déclaré Brendan Martin, directeur général de Buurtzorg en Grande-Bretagne et en Irlande.

Bien que les infirmières pleinement formées coûtent plus cher que les autres soignants, l'approche de Buurtzorg finit par nécessiter beaucoup moins d'heures de contact totales avec les soignants, ce qui entraîne souvent des économies globales.

Buurtzog a été fondée par Jos de Blok, une infirmière vétéran des soins à domicile.

De Blok a décrit une réforme néerlandaise de 1993 qui a introduit davantage de règles et de niveaux supplémentaires de gestion des soins à domicile comme une «catastrophe» pour les infirmières et les clients. Les patients âgés ont reçu la visite d'un éventail confus de soignants - jusqu'à 40 en un mois - résultant en un traitement fragmenté et souvent inefficace. Les coûts ont grimpé en flèche et la qualité a baissé.

"Les organisations de soins ressemblaient plus à des usines", a déclaré De Blok. Ainsi, en 2006, avec plusieurs collègues, il a fondé Buurtzorg en tant qu'organisation de soins infirmiers à domicile sans but lucratif. «Notre idée était de montrer que les soins aux personnes âgées pouvaient être mieux assurés grâce à la confiance et à l'auto-organisation.»

Commençant en 2007 avec une équipe de quatre infirmières dans la petite ville hollandaise d'Almelo, Buurtzorg a connu une croissance continue et emploie aujourd'hui 10 000 infirmières dans 850 équipes communautaires - la moitié des infirmières communautaires du pays. L'organisation emploie également 4 000 travailleurs sociaux qui travaillent dans leurs propres équipes. De Blok a déclaré que son organisation avait augmenté de 10% l'année dernière.

Frais d'administration réduits

Buurtzorg n'emploie que 45 employés de back-office, qui s'occupent de la paie et de la facturation. Les frais administratifs ne représentent que 8% du budget, contre jusqu'à 25% pour les autres organisations de soins à domicile.

Il fonctionne comme une entreprise sociale. Bien qu'elle soit à but non lucratif, l'organisation est financièrement autonome et ses revenus excédentaires sont consacrés à la formation, aux événements communautaires et à d'autres activités. L'organisation a réalisé un chiffre d'affaires de 400 millions d'euros (455 millions de dollars) en 2017 et a servi 100 000 patients.

Outre de Blok et son épouse, il n'y a pas de cadres, laissant les équipes soignantes - 10 à 12 infirmières s'occupant de 50 à 60 patients dans un quartier donné - organiser leur travail comme bon leur semble.

Le ministère néerlandais de la Santé, du Bien-être et des Sports a été suffisamment impressionné par le potentiel du nouveau modèle pour que, dans les deux ans suivant le lancement de Buurtzog, il modifie ses règles de remboursement. Auparavant, les prestataires de services devaient facturer séparément une vingtaine de catégories de soins différentes, mais ils pouvaient désormais facturer une seule catégorie globale intitulée «santé communautaire».

Une étude réalisée en 2009 par Ernst and Young a révélé que les patients de Buurtzorg avaient besoin de soins moins longtemps, retrouvaient leur autonomie plus rapidement, avaient moins d'hospitalisations d'urgence et des séjours plus courts après leur admission.

Obstacles à l'étranger

Buurtzorg soutient actuellement les efforts dans 24 pays pour reproduire son modèle. Les projets les plus importants se trouvent en Asie de l'Est, avec des centaines d'infirmières et d'autres agents de santé impliqués en Chine, au Japon et en Inde.

En Europe, Buurtzorg Britain & Ireland, créée début 2017, fournit des services de conseil et autres à une vingtaine d'organisations de soins à domicile existantes intéressées par l'adoption du modèle. Martin a déclaré à Apolitical que cela s'était avéré plus difficile que prévu. «Dans tous les cas, le plus grand défi n'est pas d'amener le personnel de première ligne à fonctionner de manière indépendante mais de changer les systèmes de back-office pour bien les soutenir», a-t-il déclaré.

Tout en poursuivant les consultations avec les organisations existantes, son groupe se concentre sur la création de nouvelles organisations de soins à domicile inspirées de Buurtzorg à partir de zéro.

«Il peut y avoir une certaine réticence de la part des cadres supérieurs des soins infirmiers de district, car Buurtzorg les ferait quitter leur emploi»

Une étude publiée ce printemps dans BMJ Open, une revue médicale en ligne évaluée par des pairs, a évalué le premier pilote, mis en place dans un quartier à faible revenu de Londres à l'automne 2016. Elle a révélé que de nombreux patients préféraient Buurtzog «aux expériences précédentes des soins infirmiers de district» .

Fiona Ross, professeur de recherche sur les soins de santé à l'Université de Kingston à Londres, et l'un des auteurs de l'étude, a déclaré à Apolitical que le système de financement de la santé au Royaume-Uni et les attitudes de certains cadres supérieurs des soins de santé semblent être les plus grands obstacles qui ralentissent l'adoption plus large du modèle. "Il peut y avoir une certaine réticence de la part des cadres supérieurs des soins infirmiers de district, car Buurtzorg les retirerait d'un emploi", a-t-elle déclaré.

L'année dernière, une petite initiative nommée Buurtzorg USA, basée au Minnesota, a fermé ses portes après avoir été incapable de dépasser quatre infirmières et 25 patients en cinq ans. «Nous avons réussi à dispenser des soins», a déclaré Michelle Muenich, une infirmière américaine qui dirigeait l'entreprise. «Les problèmes étaient d'ordre financier», à savoir l'obtention d'un paiement auprès des deux grands programmes de soins de santé financés par le gouvernement, Medicaid et Medicare.

Pendant ce temps, de Blok de Buurtzorg a déclaré qu'une pénurie d'infirmières est le plus gros problème auquel l'organisation est confrontée en Hollande, même si elle a commencé à former elle-même des infirmières. "C'est un obstacle mais aussi une opportunité", a-t-il déclaré. «L'accent mis sur la prévention devient plus important. Pour ce faire, nous avons besoin d'une main-d'œuvre plus petite. »

Pour les partisans de Buurtzorg, le mouvement représente le meilleur espoir de permettre aux infirmières de revenir à l'objectif central de leur profession - prendre soin des patients - en libérant les soignants du carcan de la bureaucratie. - Burton Bollag

* Alice n'est pas le vrai nom du patient