Lorsque le VIH s'est frayé un chemin dans les communautés au début des années 1980, les militants ont fait valoir que le rétrovirus n'était pas seulement une urgence médicale: c'était une crise politique qui mettait à nu les inégalités qui définissent les sociétés à travers le monde. Sur les 35 millions de personnes décédées de causes liées au VIH, la grande majorité étaient des toxicomanes, des professionnel (le) s du sexe, des LGBTQ et des pauvres du monde.

Quatre décennies plus tard, il n'y a toujours pas de remède, mais de nouveaux médicaments peuvent éliminer efficacement le risque de contracter le virus. En 2012, la Federal Drugs Administration des États-Unis a officiellement approuvé un cocktail de médicaments appelé prophylaxie pré-exposition (PrEP): une seule pilule, prise quotidiennement, qui est efficace à plus de 90% pour prévenir la transmission du VIH.

Mais au cours des sept dernières années, l'utilisation de la PrEP a été inégale. Nulle part il n'est proposé de manière systématique dans les systèmes de santé universels. Et sa propagation a été particulièrement limitée dans la région où résident environ 66% des personnes vivant avec le VIH: l'Afrique subsaharienne.

Ça va changer. Le Kenya et l'Afrique du Sud ont commencé à déployer le médicament en 2016, des dizaines de milliers le reçoivent désormais. Mais malgré l'efficacité prouvée de la PrEP, les expériences du Kenya et de l'Afrique du Sud soulignent les limites de la capacité de la science à mettre fin à l'épidémie. Sans action politique pour éliminer la stigmatisation et une politique prudente pour assurer une distribution sûre et durable du médicament, son potentiel restera en sommeil.

Potentiel de prévention

«La PrEP est assez étonnante», a déclaré Peter Godfrey-Faussett, conseiller scientifique de l'ONUSIDA.

«Le fait que nous ayons un nouvel outil qui est une pilule par jour [et] signifie que vous supprimez la possibilité d'attraper le VIH est vraiment extraordinaire. C'est la première chose que nous avons depuis les préservatifs qui fait vraiment une différence pour le risque de transmission. "

Dans certaines parties du monde, la PrEP contribue déjà à des réductions spectaculaires des nouvelles transmissions. À Londres, les nouvelles infections ont diminué de 44% entre 2015 et 2017.

L'impact exact du médicament est difficile à évaluer - des traitements plus sophistiqués et de meilleures campagnes de sensibilisation sont également susceptibles d'étouffer les nouvelles transmissions du VIH.

Mais ces fortes baisses du taux d'infection ont coïncidé avec la PrEP devenant plus facilement disponible, suggérant que son rôle est important .

Dans le nord du monde, la PrEP a été la plus transformatrice chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.

«Je pense que la PrEP est en partie responsable des réductions fantastiques du VIH dans les cultures homosexuelles libérées d'Amsterdam, de New York, de Londres et de San Francisco», a-t-il déclaré. «Parce que ces communautés parlent de la PrEP, elles la comprennent bien et l'ont intégrée à leur approche [de la santé sexuelle].».

Mais l'existence de la pilule seule, a expliqué Godfrey-Faussett, n'est pas suffisante pour réduire le nombre de transmissions. Au lieu de cela, son potentiel ne peut être débloqué que lorsque l'utilisation de la PrEP est acceptée, encouragée et considérée comme normale.

«La PrEP n'est pas une solution miracle. Il doit s'intégrer [dans l'infrastructure existante] », a-t-il dit,« et cela ne résoudra pas le VIH seul. »

Alors qu'ils entreprennent une expansion massive de la disponibilité de la PrEP, le Kenya et l'Afrique du Sud apprennent que l'existence de la PrEP à elle seule ne signifie pas grand-chose.

Les deux pays cherchent à mettre gratuitement le médicament à la disposition des personnes qui en ont le plus besoin. Mais alors qu'ils travaillent vers leurs objectifs, tous deux rencontrent des défis autant politiques que technocratiques.

Risque de prix

La PrEP coûte environ 1 500 $ par mois si elle est achetée sous sa forme de marque, Truvada. Mais les médicaments génériques - identiques dans leurs ingrédients mais sans le prix élevé fixé par Gilead, le développeur de Truvada - coûtent environ 100 $ par an.

Pour les avantages économiques que l'arrêt du VIH pourrait entraîner, c'est un montant mineur. Mais pour les systèmes de santé africains aux prises avec les ressources les plus limitées, c'est toujours un défi de taille.

Rendre la PrEP universellement disponible alors que seule une minorité de personnes sont exposées à un risque significatif de contracter le VIH est une dépense à laquelle certains gouvernements ne peuvent pas faire face. Le premier défi consistait donc à déterminer qui devait recevoir le médicament.

Irene Mukui a supervisé des programmes gouvernementaux qui ont permis de fournir des antirétroviraux à près d'un million de Kenyans et, plus récemment, de mettre la PrEP à la disposition de quelque 25 000 personnes .

Déterminer qui devrait recevoir la PrEP signifiait d'abord comprendre qui était le plus à risque en fonction de son lieu de résidence et des groupes auxquels il appartenait.

Mukui appelle le processus «granuler votre épidémie» - comprendre l'infection et sa propagation au niveau de chaque province et communauté. Les personnes les plus à risque, comme ailleurs, sont les professionnel (le) s du sexe, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les toxicomanes et les personnes ayant plusieurs partenaires.

En Afrique du Sud, l'identification des groupes à risque a également défini le programme PrEP.

Le gouvernement a d'abord mis la PrEP à la disposition des professionnel (le) s du sexe, en juin 2016. Puis, en avril 2017, la PrEP a été proposée aux hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et, à partir de mai 2018, aux adolescentes et aux jeunes femmes.

Éviter la stigmatisation sociale a également défini la stratégie.

Les personnes LGBT ou les travailleuses du sexe peuvent être stigmatisées si elles fréquentent certains hôpitaux et cliniques. Au lieu de cela, l'Afrique du Sud a intégré la PrEP dans des services spécialisés, tels que les centres de soutien aux travailleuses du sexe, qui offrent des conseils sur la protection des droits de l'homme et la sécurité, ainsi que des services de traitement et de prévention du VIH.

Au Kenya, une approche différente de la lutte contre la stigmatisation a été établie.

Alors que son programme de PrEP a en effet ciblé des groupes similaires de personnes, les campagnes de messagerie publique ont évité les références manifestes à l'identité des personnes les plus à risque en faveur de listes de comportements susceptibles d'augmenter le risque.

Plutôt que d'indiquer que la PrEP est nécessaire aux hommes gais ou aux professionnel (le) s du sexe, les documents de politique mettent plutôt l'accent sur le nombre de partenaires sexuels de chaque personne et sur les types de sexe qui peuvent augmenter le risque de contracter le VIH.

Mukui estime que cette approche a éliminé une partie de la stigmatisation associée à l'accès aux services VIH, en particulier pour les groupes qui sont déjà marginalisés.

Optimisme tempéré

Ce n'est pas seulement le coût de la PrEP qui entrave son adoption à travers le monde, cependant. Alors que certains pays se replient sur eux-mêmes, beaucoup craignent que la volonté politique de mettre fin à la pandémie de VIH ne soit en déclin, et sans elle, le potentiel de la PrEP ne sera pas atteint.

Un point de friction est la conviction que la PrEP pourrait augmenter les taux de transmission d'autres infections sexuellement transmissibles en encourageant les relations sexuelles sans préservatif.

Selon Godfrey-Faussett, c'est quelque chose d'un homme de paille.

«Si quelqu'un dit vouloir utiliser un préservatif dans un couple en Afrique, cela soulève des questions de fidélité, de confiance, d'intimité et de plaisir. Indépendamment de la PrEP, les gens ne les utilisent pas », a-t-il déclaré, notant la baisse des taux d'utilisation des préservatifs dans de nombreux contextes à l'échelle mondiale.

«Les IST en Afrique sont incontrôlables en l'état. En tant que décideurs et gouvernements, nous devons le reconnaître. Pendant longtemps dans le sud du monde, la stratégie de lutte contre les IST n'a tout simplement pas été adaptée », a ajouté Godfrey-Faussett.

En outre, la plupart des programmes de PrEP exigent également des tests et des examens réguliers des IST, ce qui peut aider à mettre les populations en contact plus durable avec les services de santé qu’elles n’avaient sans PrEP.

La force de la volonté politique derrière toute campagne de PrEP est cruciale: non seulement pour garantir qu'il y a suffisamment d'argent pour acheter les médicaments à des prix abordables pour les citoyens, mais aussi le défi à plus long terme de normaliser l'utilisation de la PrEP parmi ceux qui en ont besoin.

Précisément parce que la PrEP dépend de la prise quotidienne de médicaments, il est vital d'investir dans des stratégies à long terme pour s'assurer que les gens ne la perdent pas, comme le Kenya le découvre maintenant.

«Notre plus grand défi à l'heure actuelle est le taux élevé d'abandon parmi les personnes qui commencent la PrEP. Nous avons un bon nombre de bonnes initiations, mais trois mois plus tard, une proportion importante a abandonné le traitement », a déclaré Irene Mukui.

S'en tenir à des plans de traitement à long terme est difficile dans tous les contextes. Mais sans cela, la PrEP ne fonctionnera pas.

Accès inégal

Le Kenya et l'Afrique du Sud en sont encore aux premiers stades de l'investissement dans la prévention, des résultats et des évaluations complètes étant attendus dans les prochaines années. Si les avantages - économiques autant qu'humanitaires - peuvent être prouvés, les deux pays espèrent accroître la disponibilité de la PrEP et gérer leurs épidémies.

Cependant, d'autres pays ont les mains liées. Alors que le Kenya et l'Afrique du Sud ont accès à des médicaments sans marque moins chers grâce à des programmes soutenus par l'ONU qui assouplissent les lois sur les brevets, des régions comme l'Amérique du Sud ne le font pas. Pour les nombreux pays trop riches pour avoir droit à des médicaments bon marché, mais trop pauvres pour investir à grande échelle dans la PrEP, l'avenir du médicament semble incertain.

Comme toujours dans l'histoire du VIH, la promesse de la PrEP dépendra de facteurs bien au-delà des laboratoires de recherche, mais des inégalités qui déterminent l'accès aux soins. - Edward Siddons