L'allaitement maternel avec le VIH est-il sûr? Des années de messages mitigés posent toujours des problèmes

Le débat sur la question de savoir si «le sein est le meilleur» lorsqu'il s'agit de nourrir les bébés remonte aux cultures anciennes , dont beaucoup ont conçu des alternatives intelligentes à l'allaitement. On pense que les mères de la Grèce antique ont nourri leurs bébés de miel et de vin comme suppléments. Plus récemment, ceux qui ne pouvaient pas allaiter dans l'Europe de la Renaissance ont fabriqué des biberons en corne de vache.

L'arrivée de la stérilisation au biberon et de la formule approuvée par les pédiatres dans les années 1950 a rendu l'alimentation au biberon sûre dans la plupart des pays. Mais cela ne signifie pas que le débat est clos: dans certains environnements, l'allaitement maternel - qui protège contre les maladies gastro-intestinales et les infections - peut faire la différence entre la vie et la mort pour les nouveau-nés à risque de telles infections.

Les communautés à travers le continent africain ont connu des taux élevés d'allaitement maternel pendant des siècles. Mais la propagation du virus VIH dans les années 1990 a introduit un nouveau débat sur la question de savoir si l'allaitement au sein était sûr. L'accès à de meilleures données et à des traitements antirétroviraux au cours des années 2000 a conduit les experts à en décider, mais les effets des messages divergents continuent de semer la confusion.

L'option la plus sûre

Au début de la crise du VIH, les agents de santé savaient que l'allaitement maternel était important, mais savaient également que le VIH pouvait être transmis par ce biais. Il était donc difficile de déterminer la meilleure voie à suivre pour les femmes dans des cas particuliers, et les directives nuancées étaient presque impossibles à mettre en œuvre sur le terrain.

À la fin des années 1980 et au début des années 1990, [les preuves disponibles pour les chercheurs](https://www.jpeds.com/article/S0022-3476(05%2981216-8/fulltext) suggéraient que sur le million d'enfants infectés par le VIH, la majorité étaient infectés par leur mère pendant la grossesse, la naissance ou l'allaitement. Mais davantage de données étaient nécessaires pour comprendre la répartition de ces risques.

En 1998, lorsque l'ONUSIDA et l'OMS ont publié un examen de la transmission du VIH par l'allaitement maternel , de nouvelles études suggéraient que l'allaitement maternel comportait un risque important et évitable pour les bébés de mères séropositives.

Parce que l'allaitement maternel était si important pour la sécurité des bébés dans les zones de malnutrition, ces nouvelles informations présentaient un défi particulièrement complexe. Comme l'ONUSIDA et l'OMS l'ont indiqué dans leur guide de 1998 sur le VIH et l'alimentation du nourrisson , les agents de santé ont été chargés d'empêcher les mères séropositives de transmettre le virus par l'allaitement maternel, tout en faisant la promotion de l'allaitement maternel comme l'option la plus sûre pour les mères séronégatives.

Pamela Morrison, consultante en lactation avec un intérêt particulier pour le VIH et l'allaitement maternel, dit que même si l'on savait que 85% des bébés ne seraient pas infectés par le lait maternel, l'allaitement au lait maternel était considéré comme l'option la plus sûre, où être acceptable, faisable, abordable, durable et sûr.

"C'était juste une situation impossible"

Mais déterminer si l'alimentation au lait maternisé était sûre et faisable représentait une autre couche de défis.

Nigel Rollins, qui travaille sur la santé maternelle et néonatale à l'OMS, explique qu'à l'époque, la méthode pour évaluer les risques de l'allaitement maternel par rapport à l'alimentation au lait maternel était de conseiller les mères individuelles en fonction de leur situation.

Le problème était que le manque de ressources rendait cela presque impossible. «Il a été très difficile pour chaque infirmière de vérifier la situation de la mère dans son ensemble», a-t-il déclaré.

Les critères que les agents de santé devaient prendre en compte comprenaient la disponibilité de l'eau, la disponibilité de poêles pour faire bouillir l'eau 7 fois par jour et la capacité d'une mère à stériliser les bouteilles 7 à 8 fois par jour. «Pendant que l'agent de santé a 40 femmes qui attendent avec leurs enfants», a ajouté Rollins, «il a donc 2-3 minutes pour essayer de faire tout le counseling. . . c'était juste une situation impossible. »

De nouvelles preuves

Entre les années 2000 et 2010, la situation a radicalement changé. De nouvelles études suggèrent que décourager complètement l'allaitement maternel pour les mères séropositives pourrait être dangereux.

Dans de nombreuses communautés, les femmes craignaient les répercussions sociales de la divulgation de leur statut VIH. Une étude dans l'est de l'Ouganda a montré qu'en l'absence de soutien professionnel, de nombreuses femmes allaitaient leur bébé dans leur communauté, mais allaitaient leur enfant en privé, pensant que cela réduirait leur risque d'infection.

Malheureusement, c'était une erreur: même pour les mères séropositives, l'allaitement maternel exclusif était plus sûr que ce qu'on appelle «l'alimentation mixte». L'ajout de préparation à l'allaitement maternel pourrait doubler le risque de transmission du VIH, a déclaré Rollins.

En outre, lorsque des inondations dévastatrices ont frappé le Botswana en 2006, les Centers for Disease Control des États-Unis ont constaté qu'avec la propagation des maladies d'origine hydrique et de la malnutrition après les inondations, les bébés nourris au lait maternisé sont tombés malades et sont morts là où les bébés allaités ont survécu.

Ces nouvelles découvertes remettaient en question les premières directives, où la suggestion par défaut pour les mères séropositives était l'alimentation au lait maternisé.

De nouveaux traitements

Alors que les chercheurs affinaient leur compréhension des risques de l'alimentation au lait maternisé, un autre développement énorme était en cours.

En 2009, il a été prouvé que de nouveaux médicaments antirétroviraux (ARV) pour traiter le virus VIH sauvent des vies. De plus, chez les mères qui ont reçu un traitement ARV, le risque d'infecter leur bébé par l'allaitement est devenu pratiquement inexistant.

Cette percée ARV a bouleversé les anciennes directives. Les directives de l' OMS sur le VIH et l'alimentation du nourrisson en 2010 indiquaient que là où les ARV étaient disponibles, il était recommandé aux mères connues pour être infectées par le VIH d'allaiter jusqu'à ce que leur bébé ait 12 mois.

Dans le cadre du redressement de 2010, il y a également eu un changement dans la façon dont les soins seraient dispensés. Les recommandations en matière de santé ne visaient plus les mères individuelles au cas par cas.

«Les politiques visant à promouvoir l'alimentation au lait maternel pour les mères séropositives restent le principal défi pour les agents de santé dans la promotion de l'allaitement maternel»

Parce que les essais randomisés de plusieurs pays ont tous montré que les médicaments fonctionnaient, a déclaré Rollins, les lignes directrices de 2010 sont devenues des recommandations de santé publique. Il appartient désormais aux autorités sanitaires nationales de décider si les agents de santé de leurs juridictions devraient recommander les traitements ARV et l'allaitement, ou ne pas allaiter.

Cette décision serait prise en fonction de la qualité des soins de santé, de la prévalence du VIH chez les mères et les bébés et du niveau de nutrition dans chaque pays.

Défis restants

Après deux décennies d'incertitude quant à la valeur et à l'importance de l'allaitement maternel dans le contexte du VIH, restaurer la confiance dans l'allaitement maternel au niveau communautaire est un énorme défi.

Une analyse réalisée en 2012 a montré que la mise en œuvre des nouvelles lignes directrices restait difficile. Même si les preuves de la sécurité de l'allaitement maternel sont maintenant claires, certains agents de santé et communautés ont du mal à agir avec confiance sur ces données alors qu'elles n'étaient pas claires depuis tant d'années.

Pamela Morrison voit une partie du défi comme un «débordement» de l'histoire compliquée racontée depuis si longtemps. «Politiques visant à promouvoir l'alimentation des mères séropositives. . . restent le principal défi des agents de santé dans la promotion de l'allaitement maternel », a-t-elle déclaré.

Les communautés vivent le débordement de différentes manières. Dans certaines régions d'Afrique australe, l'allaitement maternel exclusif est devenu associé au statut VIH, de sorte que les femmes craignent que leurs communautés ne les stigmatisent si elles sont vues allaitantes.

Mais dans d'autres environnements où le message sur les préparations pour nourrissons tout au long des années 90 a été particulièrement percutant, l'inverse est vrai. Les femmes qui se nourrissent de la formule craignent d'être étiquetées séropositives.

Bien que ces complexités demeurent, il y a des raisons de croire que l'amélioration continue des données et un meilleur accès à des informations précises amélioreront la situation.

L'Alliance mondiale pour l'allaitement maternel a publié une boîte à outils sur l' allaitement maternel et le VIH avec des recommandations politiques pour aider à répondre aux conseils de santé incohérents que les mères reçoivent toujours lorsqu'elles essaient de discerner la meilleure façon de nourrir leurs bébés.

Pour Nigel Rollins, la voie à suivre la plus puissante, ainsi que le plus grand défi, consiste à maintenir les femmes dans des soins médicaux de bonne qualité, pour leur propre vie et leur santé, ainsi que la capacité d'allaiter. «C'est un énorme problème de programmation. Il ne s'agit pas seulement de la qualité des services, il s'agit d'aider les femmes à naviguer dans les complexités de la vie lorsqu'elles vivent avec le VIH ", a-t-il déclaré." Le gros problème concerne plus le cœur que l'âme. "- Megan Dent

(Crédit photo: Pexels)