Chaque année, les États-Unis dépensent deux fois plus d'argent pour les costumes d'Halloween pour leurs animaux de compagnie que les pays en développement ne reçoivent d'aide pour les soins de santé mentale.

La demande de services de santé mentale dépasse l'offre dans presque tous les pays du monde, mais dans les pays en développement - en particulier ceux ravagés par les conflits - l'écart de services ressemble plus à un gouffre.

Mais au milieu des contraintes financières les plus difficiles, les chercheurs et les praticiens du Sud ont développé des moyens communautaires de fournir un soutien thérapeutique qui pourraient renverser les orthodoxies cliniques dans le Nord.

Des essais cliniques répétés ont prouvé que les profanes sont aussi efficaces que des psychothérapeutes qualifiés pour prodiguer des soins pour toute une gamme de problèmes de santé mentale, et à une fraction du coût. Les gens ordinaires pourraient-ils mener la révolution de la santé mentale?

Construire une base

Chaque année, la dépression et les troubles anxieux coûtent à l'économie mondiale [plus de 1 billion](https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(16%2930024-4/fulltext) de [dollars](https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(16%2930024-4/fulltext) en perte de productivité. Mais selon l'OMS, près de la moitié de la population mondiale vit dans un environnement où, en moyenne, un seul psychothérapeute dessert 200 000 personnes .

Il n'est peut-être pas surprenant que seule une personne sur cinq obtienne l'aide dont elle a besoin même lorsque les services rudimentaires font défaut.

Dans le nord du monde, la formation des psychothérapeutes peut atteindre des centaines de milliers de dollars. Il n'est pas inhabituel de devoir prendre un diplôme de premier cycle, des études de troisième cycle et une formation professionnelle approfondie pour être autorisé à pratiquer.

Dans le Sud, les ressources limitées et les capacités techniques limitées ont fait que cette approche n'a jamais été à l'ordre du jour. Pendant plus d'une décennie, les lignes directrices de l'OMS ont plutôt recommandé le « transfert de tâches » - la formation de professionnels non médicaux à la fourniture de thérapies fondées sur des preuves, réservant uniquement les cas les plus complexes aux psychothérapeutes spécialisés.

Les qualifications avancées viennent en second lieu à la motivation pour faire la différence. «Les prestataires non professionnels sont des gens sans formation formelle en santé mentale et souvent avec une éducation limitée», a déclaré Laura Murray, scientifique associée à Johns Hopkins et psychologue clinicienne qualifiée. "Peut-être la qualification la plus importante dont vous avez besoin chez les individus est un intérêt à faire ce travail et le temps de le faire."

L'un des essais les plus robustes de partage des tâches a eu lieu à Lusaka, la capitale de la Zambie. Les populations locales sans formation préalable ont reçu 10 jours de formation intensive en thérapie cognitivo-comportementale axée sur les traumatismes (TFCBT), avec une supervision hebdomadaire de psychothérapeutes par la suite.

Ces «conseillers non professionnels» ont ensuite dispensé entre 10 et 16 séances de thérapie à 131 enfants traumatisés âgés de 5 à 18 ans. Les résultats ont été spectaculaires.

Les enfants recevant le TFCBT ont vu leurs scores de symptômes de traumatisme réduits d'un peu moins de 82% - une amélioration presque quadruple du traitement comme d'habitude.

Ces résultats remarquables n'étaient pas non plus tout à fait exceptionnels.

En Ouganda, les anciens enfants soldats ont connu une réduction cliniquement significative des symptômes du SSPT lorsqu'ils ont reçu une thérapie d'exposition narrative par des conseillers non professionnels.

Et en Sierra Leone, les jeunes touchés par la guerre ont connu une amélioration de la régulation émotionnelle et étaient six fois plus susceptibles de persévérer à l'école lorsqu'ils ont reçu 10 séances de thérapie par CBT et thérapie interpersonnelle.

Selon Murray, la preuve que les conseillers non professionnels pouvaient effectivement dispenser des soins spécifiques était «concluante», mais aucune approche thérapeutique unique n'est susceptible de convenir à une population entière.

Les chercheurs ne savaient toujours pas si les conseillers non professionnels pouvaient dispenser des soins à des formes plus complexes de traumatisme.

Relever les enjeux

Une grande partie du travail des psychothérapeutes formés consiste à diagnostiquer les différents besoins des patients et à gérer simultanément plusieurs formes de traumatismes en combinant différentes approches thérapeutiques.

La formation des gens à une seule approche thérapeutique peut aider un segment d'une population traumatisée mais pas les autres. Mais la formation de conseillers non professionnels dans plusieurs styles de thérapie augmente considérablement le coût et le temps nécessaires pour les préparer à la pratique.

«La façon dont les traumatismes se manifestent peut recouper les catégories de troubles», a déclaré Theresa Betancourt, professeure Salem en pratique mondiale à la Boston College School of Social Work: les approches singulières ne fonctionnent pas toujours.

"Mais le SSPT, les problèmes de conduite et la dépression peuvent tous avoir un mécanisme commun de régulation des émotions - les personnes traumatisées ne peuvent pas très bien moduler leur réaction aux facteurs de stress." .

Dans le nord du monde, une approche «transdiagnostique», qui traite plusieurs traumatismes en même temps en combinant des éléments communs à travers des thérapies fondées sur des preuves, est une pratique courante depuis environ une décennie. «Au lieu de prendre un modèle qui ne traite que des traumatismes ou de la dépression, le transdiagnostic signifie simplement que vous créez un modèle qui traite plusieurs problèmes en même temps. Cela a d'énormes implications pour la mise à l'échelle et les coûts », a déclaré Laura Murray.

Les approches transdiagnostiques des éléments communs (CETA) se sont révélées efficaces dans le Nord mondial, mais elles nécessitent que les praticiens appliquent des compétences décisionnelles complexes et fassent preuve de souplesse dans l'adoption de différentes approches thérapeutiques. En tant que tel, il semblait autrefois dépasser les capacités des conseillers non professionnels.

«La question était: pouvons-nous enseigner cela aux prestataires non professionnels?», A déclaré Laura Murray. "Eh bien, après quatre essais, nous avons définitivement prouvé que vous le pouvez."

Au cours des cinq dernières années, des essais répétés ont prouvé que les conseillers non professionnels sont capables de fournir l'AECG - et avec des succès remarquables pour les communautés traumatisées.

Une évaluation dans un camp de réfugiés somaliens a montré une diminution significative du stress post-traumatique et une amélioration du bien-être.

Un essai contrôlé randomisé pour des réfugiés en Thaïlande a montré une diminution spectaculaire de la dépression, de l'anxiété, du stress post-traumatique et des améliorations du fonctionnement.

Et en Irak, non seulement l'AECG a fourni des changements de taille d'effet importants dans une gamme de symptômes de traumatisme, mais il a surpassé la thérapie de traitement cognitif spécialisée à approche unique.

Développer le bien-être

Précisément parce que l'AECG fonctionne sur différents traumatismes et est efficace même lorsqu'il est dispensé par des prestataires non professionnels, il pourrait améliorer de manière abordable et spectaculaire la santé mentale de millions de personnes dans les pays à revenu faible et intermédiaire.

L'AECG est désormais une pratique courante dans les centres de santé mentale en Zambie et s'étend actuellement le long de la frontière entre la Thaïlande et le Myanmar.

Selon Betancourt et Murray, la mise à l'échelle efficace des services de santé mentale comme l'AECG pourrait non seulement alléger l'immense fardeau humain des souffrances psychologiques, mais pourrait - si elle était financée de manière adéquate - relancer des objectifs de développement beaucoup plus larges.

«Cette lente prise de conscience vient du fait qu'avec des populations très traumatisées, nous n'avons pas eu l'impact que nous espérions avoir parce que nous avons laissé de côté les traumatismes», a déclaré Theresa Betancourt. Les milliards de dollars investis dans la formation à l'emploi ou les programmes de compétences ont ignoré les problèmes de santé mentale qui sévissent dans le monde en développement, en particulier dans les situations de post-conflit ou de guerre. Par conséquent, c'est de l'argent qui n'a pas toujours été bien dépensé.

Mais les résultats suggèrent également le potentiel de changements radicaux de la couverture de la santé mentale dans le Nord mondial. Limiter les soins à des spécialistes des services de santé surchargés a laissé d'immenses lacunes de couverture, même dans certains des principaux systèmes de santé au monde. La solution pourrait ne pas être simplement un investissement plus important dans une formation centralisée mais complète pour les communautés afin de constituer une population informée et compétente capable de prendre soin d'elle-même et de ses voisins. - Edward Siddons

(Crédit photo: Flickr / DFID / Jessica Lea)