Lorsque Michelle Bachelet a accédé au pouvoir en tant que première femme présidente du Chili en 2006, elle a montré son engagement en faveur de l'égalité en nommant un cabinet avec un nombre égal d'hommes et de femmes et en rendant les soins de santé gratuits pour les retraités. Mais un autre engagement, moins glamour, figurait également en bonne place à l'ordre du jour: le développement de l'enfance.

Une enquête nationale sur la qualité de vie en 2005 avait révélé que 30% des jeunes enfants n'atteignaient pas les étapes de développement attendues, le risque étant plus élevé chez les plus pauvres.

Chile Crece Contigo , le programme phare de la petite enfance développé pour améliorer ces résultats, s'est engagé à coordonner les médecins, les enseignants, les travailleurs sociaux et les autres employés du gouvernement en contact avec les enfants à risque.

La création de ce type de système global est un défi, en particulier au niveau local où la plupart des services sont fournis, mais il devient rapidement un modèle pour les pays de la région.

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La nouvelle approche chilienne du développement de la petite enfance est née d'un conseil consultatif présidentiel d'experts, créé par Bachelet en 2006.

"Ils ont eu l'idée de créer une politique intersectorielle qui pourrait soutenir les enfants et leurs familles, de la gestation à leur entrée dans le préscolaire", a déclaré Andrea Torres, coordinatrice nationale de Chile Crece Contigo.

Le nom du programme, qui se traduit par «Le Chili grandit avec vous», reflète cet engagement à suivre les enfants tout au long de leur développement.

Selon Rafael Pérez-Escamilla, professeur à l'école de santé publique de Yale, Rafael Pérez-Escamilla, le principal point d'entrée du soutien, passe par le système de santé publique, qui dessert plus de 80% des enfants chiliens.

«Ce sont eux qui les voient en premier», a-t-il déclaré, ce qui signifie que les employés médicaux peuvent signaler des problèmes potentiels avant même la naissance d'un enfant.

La première infirmière prénatale qui voit une mère enceinte, par exemple, peut la signaler si elle vit dans une pauvreté extrême ou dans un ménage ayant des problèmes de toxicomanie. Cela peut entraîner des visites à domicile de travailleurs sociaux, des services de garde d'enfants gratuits ou un accès préférentiel au logement et aux soins de santé mentale.

Beaucoup de ces services étaient déjà disponibles, mais n'étaient pas largement accessibles ou bien intégrés.

Le budget de Chile Crece Contigo, qui atteint désormais environ 80 millions de dollars par an, est géré par un département de coordination, le ministère du Développement social, qui transfère des fonds aux ministères de la Santé, de l'Éducation et d'autres ministères à deux fins.

L'une consiste à permettre le partage d'informations détaillées entre différents services pour les enfants et les parents.

«Au niveau local, nous avons les plus grands défis»

L'autre consiste à financer des «compléments» aux services existants, où la recherche sur le développement précoce suggère qu'ils sont particulièrement importants. Le programme finance les efforts du ministère de la Santé pour intégrer une évaluation sociale plus large dans les bilans de santé des femmes enceintes. Il donne également de l'argent au ministère de l'Éducation pour dispenser aux parents des cours sur la façon de s'occuper de leurs enfants, a déclaré Torres.

Différences locales

Selon Pérez-Escamilla, le plus grand défi pour le Chili Crece Contigo est de s'assurer que ces meilleures pratiques sont mises en œuvre dans chacune des centaines de communes locales chargées de fournir la plupart des services.

Le programme a été étendu très rapidement, passant de 159 districts administratifs locaux lors de son lancement en 2007 à 346 l'année suivante. Mais il existe de grandes différences entre la région prospère de Santiago, les régions désertiques du nord du pays et les communautés autochtones du sud.

"Au niveau local, je dirais que nous avons les plus grands défis", a déclaré Torres. Un roulement élevé des travailleurs signifie qu'il y a un besoin constant de recyclage, a-t-elle expliqué, car le programme oblige les gens à travailler dans toutes les disciplines d'une manière qui leur est souvent inconnue.

Les maires locaux ont également leurs propres priorités en matière de prestation de services, a ajouté Pérez-Escamilla. "Il y a beaucoup, beaucoup de programmes impliqués", a-t-il dit. "Donc, pour eux, il est très difficile de penser au Chili Crece Contigo dans son ensemble."

Le défi de la variation locale n'est cependant pas insurmontable, car le gouvernement du Chili est très centralisé. Selon Torres, le gouvernement local bénéficie d'une certaine flexibilité dans la mise en œuvre des programmes, mais lorsqu'un ministère national édicte des normes minimales, il s'efforce de garantir de bonnes pratiques cohérentes.

S'assurer que ces normes sont bien conçues et adaptées aux prestataires de services locaux est un objectif majeur pour ceux qui conçoivent le programme à l'échelle nationale. "Je suis très convaincu que tous nos efforts doivent aller pour que ce niveau local fasse de son mieux", a déclaré Torres, "car c'est là que le Chili Crece Contigo est livré."

Preuve et évaluation

À mesure que le programme s'est développé, le maintien d'un processus continu d'évaluation et de réforme a été un défi.

Il y a eu plus de 35 études sur différents aspects de la mise en œuvre de la politique depuis son lancement. Cependant, l'argent pour les évaluations n'est pas toujours disponible. Il faut souvent des partenariats avec des universités ou des organisations internationales comme l'UNICEF pour faire des études. Et lorsque les documents sont terminés, l'argent pour mettre en pratique les interventions mises à jour est encore plus difficile à trouver.

«Nous avons cherché à savoir si le ministère de la Santé devrait augmenter le nombre de visites à domicile pour les femmes enceintes à risque», a déclaré Torres. "Mais nous n'avons pas encore pu le faire, car il n'y a pas assez d'argent - même si toutes les études nous disent que nous devrions."

Il y a cependant eu des réussites. Après que les évaluations ont suggéré que les résultats de santé mentale des enfants étaient particulièrement mauvais, un examen des preuves a conduit à l'introduction de visites à domicile ciblées et de travaux dans les écoles pour les améliorer.

Pérez-Escamilla a souligné un changement récent des procédures standard autour du clampage du cordon ombilical, introduit en réponse à de nouvelles preuves cliniques sur l'anémie.

Jusqu'à présent, le Chili Crece Contigo n'a pas eu d'évaluation à grande échelle de son impact global. Cependant, les évaluations régulières montrent que le programme assure une mise en œuvre cohérente des interventions mieux étayées par des données internationales.

Selon Pérez-Escamilla, cela devrait suffire - en particulier parce que les résultats pour les enfants au Chili vont régulièrement dans la bonne direction.

«Le Chili est bien en avance sur la courbe de la pratique latino-américaine. À toutes fins pratiques, il est désormais classé parmi les pays à revenu élevé », a-t-il déclaré. «Le Chili Crece Contigo n'est pas parfait, mais c'est un modèle très important pour le monde.» - Fergus Peace

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