Baltimore a payé des hôpitaux pour garder les patients hors des lits - cela a sauvé des vies

Cela ressemble à quelque chose que les politiciens promettent dans les campagnes électorales - de meilleurs soins de santé pour moins d'argent.

Mais dans l'état troublé du Maryland, où la Garde nationale a dû être déployée en avril pour réprimer les émeutes après la mort d'un Noir en garde à vue, le meilleur pour le moins est déjà devenu une réalité dans les hôpitaux.

Cela a été réalisé en grande partie en modifiant la façon dont les hôpitaux reçoivent leur financement. Auparavant, les hôpitaux du Maryland étaient payés par procédure, par visite aux urgences, par nuitée. Au lieu de cela, ils reçoivent maintenant un montant forfaitaire - un budget global - avec lequel ils doivent atteindre certains résultats, incitant les hôpitaux à réduire les admissions.

Après un an de mise en œuvre dans tout l'État, il a permis d'économiser plus de 100 millions de dollars tout en réduisant les taux de réadmission à l'hôpital plus rapidement que la moyenne nationale.

Le succès a attiré l'attention internationale. Mais le Dr Leana Wen, la commissaire de la santé de la ville de Baltimore, âgée de 32 ans, a déclaré à Apolitical que pour se concentrer sur la budgétisation mondiale, quelle que soit sa réussite, il manquait les changements les plus importants au travail à Baltimore. Déjà, dit-elle, une culture innovante et collaborative en santé publique a permis de nombreuses solutions à des problèmes tels que la mortalité infantile, la grossesse chez les adolescentes et la toxicomanie - ainsi qu'un changement systémique incroyablement efficace dans les hôpitaux.

Et si Wen réussit, ce ne sera qu'une fraction de ce qui sera réalisé. «Je suis convaincu que nous sommes à un moment critique, non seulement à Baltimore, mais aussi dans le pays et dans le monde en matière de santé publique urbaine. Et j'ai l'intention que Baltimore soit le modèle de résilience et de reprise. »

Une telle ambition peut à première vue sembler extrêmement optimiste compte tenu des défis de la ville. L'espérance de vie varie de vingt ans entre les quartiers à quelques kilomètres l'un de l'autre. Wen n'ignore pas les problèmes, notant avec indignation que «à Baltimore, le code postal d'une personne déterminera combien de temps elle vivra plus que son code génétique».

Mais pour Wen, l'ampleur du problème indique également l'ampleur de l'opportunité. Pourquoi faisons-nous ce que nous faisons en santé publique? C'est notre opportunité de nous concentrer sur une question clé des droits civiques. Je pense que la santé publique est souvent négligée comme outil de justice sociale. Il y a tellement de disparités, tellement d'inégalités, qui tordent l'arc de la justice, et la santé publique est le moyen d'égaliser les règles du jeu. »

C'est aussi dur que cela puisse paraître

Wen est devenu commissaire à la santé de la ville en janvier 2015, date à laquelle la budgétisation globale des hôpitaux était déjà bien engagée.

Le budget global fonctionne en modifiant les incitations pour les directeurs d'hôpitaux. Le Dr Joshua Sharfstein, qui s'est battu pour introduire le système en tant que secrétaire à la santé du Maryland, a déclaré à NPR: «Il y avait des incitations intégrées dans l'ancien système pour le volume. Si vous ne pouvez gagner que 2 $ sur une paire de pantalons, vous devez vendre beaucoup de pantalons.

Lorsque le paiement par procédure a incité les hôpitaux à fournir de nombreux traitements hospitaliers, la budgétisation globale les pousse à traiter les personnes avant qu'elles ne tombent suffisamment malades pour avoir besoin d'être hospitalisées en premier lieu. C'est parce que le traitement des personnes en dehors de l'hôpital est beaucoup moins cher, et tout argent que l'hôpital a laissé du budget mondial à la fin de l'année, il doit le garder.

"Alors qu'avant, les hôpitaux ne pouvaient vraiment gagner de l'argent qu'en gardant leurs lits remplis, ils peuvent désormais faire mieux si leur communauté est en meilleure santé et empêcher les admissions", a déclaré Sharfstein. «Dans une certaine mesure aux États-Unis d'Amérique, une communauté plus saine peut signifier un problème financier pour l'hôpital, mais ce n'est plus le cas dans le Maryland. Et cela crée une grande opportunité pour la santé publique. »

Stimulés par la budgétisation mondiale et soutenus par le département de la santé, les hôpitaux ont commencé à fournir des soins ambulatoires accrus, en veillant à ce que les gens prennent leurs médicaments et mangent correctement, ainsi qu'en créant des centres de soins primaires où les patients peuvent consulter des médecins sans faire de visites répétées à l'hôpital. . Ils travaillent même avec des groupes communautaires sur des questions telles que le logement, pour prévenir les problèmes de santé encore plus tôt dans la chaîne causale.

Quiconque lira attentivement, cependant, aura réalisé qu'il existe un incitatif potentiel beaucoup moins agréable - pour réduire la couverture et la qualité des soins. Et la budgétisation mondiale a déjà été expérimentée, principalement par la Banque mondiale dans des pays post-communistes comme la Roumanie, l'Albanie et le Kosovo.

Ces pays étaient enfermés dans un système très rigide où des montants fixes de financement étaient alloués à des types spécifiques de traitement. Comme l'explique l'universitaire britannique Bob Dredge, qui travaille avec la Banque mondiale, `` c'est comme si le ménage Dredge décidait de dépenser 100 £ par mois pour le chauffage et 60 £ par mois pour la nourriture, mais continuait à dépenser 100 £ par mois pour le chauffage même en été, et seulement 60 £ par mois sur la nourriture même si nous sommes affamés.

Alors maintenant, les pays qui sont passés à la budgétisation mondiale ont également ajouté des garanties pour empêcher les incitations de fonctionner de manière incorrecte. Il peut s'agir soit d'incitations budgétaires supplémentaires (lorsque la situation devient vraiment complexe), soit d'un suivi séparé des performances, comme c'est le cas au Maryland.

Comme le souligne Dredge, les différents modèles sont adaptés à différentes circonstances sociales et économiques. Un modèle de `` paiement par résultats '', par exemple, peut améliorer considérablement les soins lorsque l'argent est facilement disponible (comme cela s'est produit au Royaume-Uni avant la crise financière), mais il n'est pas adapté aux moments où l'argent est serré, car il peut repousser le financement dans les domaines des soins électifs, comme le cancer, et des soins aux personnes âgées.

À Baltimore, le financement est serré. Et la budgétisation mondiale n'est clairement pas une panacée. Donc, pour comprendre son succès, nous devons examiner de plus près la remarquable culture de l'innovation menée par Wen.

Votre santé est votre vie

Immigrant chinois, Wen a grandi dans un quartier difficile de Los Angeles avec des camarades de classe à la fois «victimes de blessures et auteurs de violences». Consciente de la façon dont le racisme et la pauvreté nuisent à la société, elle est devenue médecin urgentiste parce qu'elle voulait travailler dans un endroit où personne n'était refoulé en raison de préjugés ou d'une incapacité à payer.

Mais elle est vite devenue frustrée. «C'est aux urgences que j'ai vu les limites de ce que nous pouvons faire [en tant que médecins]. Je me souviens avoir vu un jeune de 17 ans qui avait cinq blessures par balle, trois dans la poitrine et deux dans l'abdomen. Ce jour-là, il était en train de mourir - mais l'année précédente, il était entré avec des blessures aux mains, des blessures au visage, des surdoses de diverses substances, parfois avec des conditions liées à l'itinérance. Il était absent de l'école. Il était un enfant en famille d'accueil avec des antécédents de maltraitance dans sa famille, et la question est, qu'aurions-nous pu faire pour intervenir avant cela?

Avec des patients comme celui-ci, Wen est devenu préoccupé par la question de savoir comment s'attaquer aux problèmes socio-économiques et aux inégalités qui poussent les gens dans le centre de traumatologie. Elle donne l'exemple de la mortalité infantile, un modèle d'intervention précoce imaginatif antérieur à elle et à la budgétisation mondiale.

En 2008, Baltimore avait le quatrième pire taux de mortalité infantile du pays. 'C'était horrible. Nos bébés mouraient au même rythme que dans les pays en pleine guerre civile. Dans un pays qui est l'un des plus riches du monde.

«Et si vous demandiez aux gens à l'époque quelle était la raison, les gens diraient: manque de ressources. Mais le ministère de la Santé a jeté un coup d'œil et a déclaré: «En fait, il existe de nombreuses ressources. Le problème est qu'ils sont cloisonnés, qu'il y a des centaines de groupes qui travaillent sur la mortalité infantile et les soins aux femmes enceintes d'une manière ou d'une autre. » Ils ont peut-être aidé les patients devant eux, mais cela n'a pas fonctionné pour déplacer l'aiguille au niveau de la population.

En réunissant plus d'une centaine de partenaires intéressés par ce domaine, tels que les hôpitaux, les cliniques, les universitaires, les fraternités, les associations de quartier - ce qui a lui-même pris des années - et en les engageant tous dans une stratégie unifiée, Baltimore a fait baisser sa mortalité infantile au plus bas taux jamais enregistré. Il a également entraîné une réduction de 50% - comme le dit le Dr Wen avec enthousiasme, `` c'est cinq zéro '' - des décès liés au sommeil et une diminution `` sans précédent '' de 32% des taux de natalité chez les adolescentes.

Wen voit le programme B'More Healthy Babies, bien qu'il ne soit pas un programme qu'elle a inventé, comme l'un des meilleurs outils pour conduire le changement qu'elle souhaite. «Nous devons raconter cette histoire partout où nous allons. Cela montre qu'il nous est possible d'apporter des changements. Le meilleur outil dont nous disposons pour lutter contre le pessimisme est une démonstration de réussite. »

S'appuyant ainsi sur le succès du programme, Wen applique maintenant la même approche multipartite à un programme plus ambitieux traitant de la santé et du bien-être des jeunes. Elle isole trois principes essentiels au succès du programme Healthy Babies, qui sont maintenant appliqués au domaine plus large de la santé des jeunes:

1. Impact collectif: réunir plusieurs groupes est à la fois essentiel et difficile, note Wen. Cela nécessite une confiance dans le département de la santé en tant qu '«animateur neutre». Nous n'avons pas de chien dans le combat. Ne privilégiez pas l'un par rapport à l'autre. [Nous demandons] à tout le monde de déposer les armes en même temps. » Cela nécessite également de répondre à l'attente que Wen et ses collègues puissent apporter des ressources au profit de ceux qu'ils convoquent.
2. Mobiliser les patients: une implication sincère de la communauté est requise à chaque étape. «Si souvent, obtenir la participation des patients et des membres de la communauté est considéré comme une case à cocher. Ce n'est ni authentique ni soutenu. Ce que nous faisons, c'est que des jeunes sont à la table tout au long du processus. Nous avons un groupe consultatif que nous consultons non seulement pour des conseils mais pour des décisions. Nous engageons la communauté à nous faire savoir quelles sont les questions que nous devrions nous poser? Nous leur revenons avec nos données, nous leur demandons: sommes-nous sur la bonne voie? Pensez-vous que cela a du sens? De quelle autre langue pensez-vous que nous avons besoin? C'est tellement nécessaire parce que la dernière chose dont Baltimore, ou n'importe quelle communauté, a besoin est que nous leur disions de haut en bas ce qui est bon pour eux. Nous devons nous engager à les engager en tant que partenaires égaux à chaque étape. »
3. En utilisant les messagers les plus crédibles: «Si je pars et que j'enseigne à une nouvelle maman l'ABC des choses ... s'il vous plaît. Ils me verront comme un médecin, ce que je suis, mais quelqu'un qui ne comprend pas vraiment leur culture. Et ils pourraient ne pas me dire pourquoi ils ne veulent pas utiliser de lait maternel et pourquoi ils veulent que leurs bébés dorment à côté d'eux plutôt que dans un berceau. L'utilisation la plus frappante de messagers crédibles est le programme Safe Streets qui engage des ex-délinquants pour marcher dans les rues et arbitrer les conflits où et quand ils se produisent. Couvrant un peu plus de 1,5 mile carré, ces travailleurs de proximité ont arbitré 880 conflits l'an dernier, dont 80% étaient susceptibles ou très susceptibles d'entraîner la violence armée. «Ce sont des individus qui sont les plus crédibles parce qu'ils viennent des communautés qu'ils servent», dit Wen.

Le désastre comme chance pour des solutions systémiques

Le nouveau programme de santé et de bien-être des jeunes, dont le lancement est maintenant prévu dans six mois, a été retardé après que Freddie Gray, un homme noir de 25 ans, a été illégalement arrêté et enchaîné à l'arrière d'une camionnette de police, où il a subi des blessures qui l'a tué. Baltimore a explosé en signe de protestation. Des bâtiments et des voitures ont été incendiés, des policiers ont été attaqués et des centaines de personnes arrêtées. Finalement, l'état d'urgence a été déclaré et des milliers de soldats de la Garde nationale ont été déployés pour maîtriser la ville.

Wen parle tristement de l'incident, mais s'éclaircit rapidement en racontant combien de ses employés, à qui elle avait dit de ne pas être en danger, se disputaient avec ses instructions et continuaient de voir leurs accusations, souvent dans les zones les plus dangereuses. «J'ai été constamment étonné par le dévouement des gens du département. Pendant les troubles, les gens ont refusé de rentrer chez eux.

«[Ensuite], nous devions recruter des gens pour être là 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 et nous n'avons eu aucune difficulté avec ce recrutement, parce que les gens voient cela se produire dans nos communautés. Ce n'est pas à nous de faire venir des gens au travail, parce que c'est la communauté dont ils viennent, la communauté qu'ils sont passionnés de servir. C'est l'une des grandes choses de notre travail, que les gens sont extrêmement engagés à tous les niveaux. »

Elle explique ensuite comment le retard du plan de bien-être des jeunes était intentionnel. Nous «ne pouvons pas traiter la ville de la même manière pour la prévention de la violence chez les jeunes après avril». Pour elle, un peu de bien peut provenir des troubles en avril: «[C'était] une véritable opportunité pour nous de nous concentrer sur la violence chez les jeunes de manière plus délibérée. Ils ont commencé par améliorer les services de santé mentale de la ville, ce qui comprenait la construction d'un centre de santé mentale et de récupération après un traumatisme et la mise en place d'une ligne de réponse aux crises 24h / 24 et 7j / 7. Pour informer la ville des traumatismes, Wen a sollicité l'aide de chaque agence de première ligne pour former les employés à la compréhension des effets des traumatismes sur les personnes qu'ils rencontrent.

Leadership public 2.0

L'adoption rapide de nouvelles stratégies et l'adaptation du programme de santé et de bien-être des jeunes après le décès de Freddie Grey en disent long sur l'approche de Wen en matière de leadership dans le secteur public. Il en va de même du fait que, même avec son horaire exténuant, elle était heureuse de planifier un appel avec Apolitical à 6h30.

Malgré l'heure, elle fait passer son message avec une lucidité totale. Lorsque nous soulignons sa capacité constante à discuter de problèmes et d'idées complexes en termes d'étapes simples, de cadres et d'exemples, elle rit: «Il s'agit de rencontrer les gens là où ils se trouvent. Je pense que cela vient de mes jours en tant que médecin. Si je ne peux pas expliquer les choses à mes patients d'une manière qui les amènera à agir, cela pourrait compromettre leur vie. Elle dit que la même chose est vraie dans l'administration. "Si c'est un décideur politique (je parle à), nous devons expliquer clairement pourquoi c'est une bonne idée, quel est le mal si nous ne le faisons pas de cette façon, et comment cela profite à eux et à leurs électeurs."

Dans cette seule réponse se trouvent trois thèmes distincts et récurrents dans l'approche de Wen:

1. Soyez optimiste - en particulier sur la complexité

De nombreux dirigeants du secteur public - en fait de nombreux dirigeants du secteur privé - se tordent la main lorsqu'ils discutent de la complexité. Wen traite la complexité et la nature systémique des choses comme une opportunité: un moyen d'étendre son influence et sa portée et d'impliquer plus de personnes et d'agences dans des solutions plus grandes et plus audacieuses. «Nous devons relier notre message de santé à tout ce qui peut être important pour cette autre personne. Donc, s'il y a un législateur qui se concentre sur l'éducation, je ne vais pas lui parler de la santé, je vais parler de la santé en ce qui concerne l'éducation. Si un enfant ne peut pas voir, comment peut-il apprendre? Et sur la façon dont des programmes comme l'éducation de la petite enfance sont une intervention de santé publique. Mon objectif est que chaque législateur, peu importe ce qui lui importe, dise: «Oh, bien sûr, je dois parler au commissaire à la santé de la ville et avoir son avis.» Parce que tout ce qu'ils font, que ce soit l'emploi, la police, le logement ou autre, ils doivent me parler. Et je dois me rendre, moi et le Département de la santé, indispensables au travail de toutes les autres agences. »

2. Pour attirer des gens formidables, offrez un grand objectif

Contrairement au récit populaire, Wen ne doute pas que le gouvernement local peut attirer et attire d'excellentes personnes: «L'un des grands plaisirs de servir dans le gouvernement local est que vous travaillez dans vos communautés. Des dizaines de mes employés sont là depuis plus de 40 ans. D'autres ont quitté d'autres villes des États-Unis et du monde pour rejoindre notre équipe. »Sur les défis, elle remarque sèchement:« Chaque fois que je dis aux gens que je travaille dans le gouvernement local, ils roulent des yeux. Je suis médecin urgentiste et je n'ai jamais travaillé dans un environnement aussi rapide que celui-ci.

Dans le cadre de la constitution de son équipe, elle a recruté des personnes de haut niveau dans les administrations locales, nationales et privées. Lorsqu'on lui a demandé ce qui l'avait aidée à attirer des personnes aussi expérimentées, avec tant d'options, elle a répondu: «Je ne suis pas timide dans les efforts de recrutement pour dire quelle est ma vision. Cette vision est que Baltimore soit un modèle d'innovation en santé et de changement social. Mais étant donné les problèmes auxquels la ville est confrontée, tout le monde n'est pas au rythme d'une telle vision. Ainsi, Wen fait interviewer tous les candidats par tous ses cadres supérieurs puis l'ombre d'un jour. «Beaucoup se retirent en disant que ce n'est pas pour moi. Ceux qui restent le font parce qu'ils croient qu'ils peuvent utiliser la santé publique pour transformer leur communauté assiégée et donner l'exemple pour tout le pays et au-delà.

3. Dites les choses davantage - et dites les choses différemment

Wen souligne qu'une composante essentielle de ses succès à Baltimore s'éloigne de l'éthique traditionnelle du fonctionnaire invisible. Elle se considère à la fois comme `` publiciste en chef '' et `` collectrice de fonds en chef '' pour le ministère de la Santé, maintenant un profil public de premier plan, écrivant régulièrement pour le journal Baltimore Sun et faisant régulièrement des apparitions télévisées, disant: `` Nous devons montrer pourquoi nous faisons ce que nous faisons .

«[L'idée traditionnelle est] qu'à moins que nous ne soyons des politiciens, qui sont certainement meilleurs à parler d'eux-mêmes, tout le monde devrait jouer un rôle secondaire et ne pas être la personne de tête. Mais je pense que c'est une erreur, car comment pouvons-nous justifier le financement, comment pouvons-nous être pertinents dans le plaidoyer, si nous ne sommes pas là tout le temps, en parlant de nos succès? Nous ne pouvons pas simplement être présents lorsque nous avons besoin de quelque chose ou lorsque quelque chose se passe mal. Nous devons parler de ce que nous faisons et pourquoi nous le faisons tout le temps. »

Elle propose également une note de prudence, affirmant que les gens confondent parfois son plaidoyer pour l'autopromotion ou l'ambition politique. «Ce n'est pas politique», insiste-t-elle. «Je dois continuer de faire valoir que ce que nous faisons est une politique, un plaidoyer, basé sur des données, impliquant la communauté et toujours - toujours - au service des habitants de Baltimore.

`` Je veux, pas seulement je veux, je veux que Baltimore soit le modèle pour la prévention des surdoses et le rétablissement de la toxicomanie, pour la prévention de la violence chez les jeunes et la promotion de la santé des jeunes, pour la santé de la population - et j'espère que les autres verront ce qu'ils font de la même manière . Qu'ils ont la possibilité non seulement dans leurs villes de faire une grande différence, mais aussi dans le pays et dans le monde, d'aider les autres et de partager leurs leçons aussi.

CONSEILS ET LEÇONS DE LEANA WEN

1. «Trop communiquer. Trop communiquer. Trop communiquer . Vous pensez peut-être que vous dites la même chose encore et encore, mais il n'y a rien de tel que de raconter cette histoire trop souvent. La peur n'est pas une communication excessive mais insuffisante. Les données sont importantes mais vous avez besoin d'histoires qui leur sont liées.
2. Choisissez deux questions dont vous pourrez parler encore et encore. Personne ne se souviendra de votre plan en 10 points. Dans le cas de Wen, ces problèmes sont la santé et le bien-être des jeunes, les traumatismes mentaux et la toxicomanie. Ce sont, selon elle, les problèmes les plus critiques et peuvent être liés à tous les autres problèmes auxquels la ville est confrontée.
3. Démontrer un succès à court terme pour obtenir du soutien pour des objectifs à long terme. Baltimore travaille sur la réduction de la toxicomanie, un projet de plusieurs décennies. Mais entre-temps, ils ont amélioré le sauvetage de surdoses en formant plus de 5 000 personnes à l'utilisation d'un antidote.
4. Rendez votre département inévitable pour les autres départements, afin que les personnes travaillant dans l'éducation, l'emploi ou n'importe où pensent aux effets d'entraînement de ce que vous faites et vous appellent.
5. Tenez vos promesses . «Les gens sont extrêmement disposés à travailler ensemble, mais ce qui arrive souvent est un manque de suivi. Beaucoup de gens ont de bonnes intentions, mais une leçon est de savoir combien vous pouvez impressionner les gens en suivant simplement ce que vous avez dit que vous alliez faire. Démontrez votre valeur et votre agence deviendra vite indispensable.

(Crédit photo: Flickr / Toby Bradbury)