Ce post est une collaboration entre les membres de la Community Health Impact Coalition, Women in Global Health et ONU Femmes. Une liste complète des contributeurs peut être lue à la fin de l'article.

  • Le problème : Les programmes d'agents de santé communautaire (ASC) à double cadre, qui combinent des ASC salariés et bénévoles, se sont multipliés, mais le statut des bénévoles dans ces programmes reste potentiellement précaire et sujet à l'exploitation.
  • Pourquoi c'est important : Sans garanties adéquates, les programmes à double cadre risquent d'enraciner les inégalités entre les sexes et d'autres.
  • La solution : Les décideurs, les bailleurs de fonds et les responsables de la mise en œuvre du programme doivent s'efforcer de mieux comprendre la différence entre les arrangements qui sont de l'exploitation et ceux qui ne le sont pas.

Les agents de santé communautaires (ASC) sont essentiels à la réponse COVID-19, en allant de maison en maison pour rechercher des contacts, établir des références pour des tests, la promotion de mesures de santé publique, la fourniture de soins maternels, infantiles et de maladies chroniques et la livraison de vaccins. Les soins de santé fournis par les ASC réduisent la morbidité et la mortalité tout en offrant [un retour sur investissement jusqu'à 10:1](https://www.who.int/hrh/news/2015/CHW-Financing-FINAL-July-15- 2015.pdf) dans de nombreux pays à travers le monde.

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Il existe un consensus émergent selon lequel les ASC devraient être payés, mais les progrès ont été lents. Les estimations suggèrent qu'à travers le continent africain, [plus de quatre ASC sur cinq ne sont pas rémunérés](https://www.cgdev.org/sites/default/files/protecting-community-health-workers-ppe-needs-and-recommendations -policy-action.pdf), souvent dans le cadre de systèmes dits « à deux niveaux » ou « à double cadre » dans lesquels un ASC salarié travaille aux côtés d'un groupe d'ASC bénévoles. Nous craignons que ces systèmes, bien qu'annoncés comme des innovations, reproduisent des dynamiques potentiellement exploiteuses sous un nouveau nom.

Les systèmes de double cade apparaissent pour plusieurs raisons : en réponse aux pénuries d'agents de santé (par exemple au Ghana) ; fournir une couverture et une densité supplémentaires de services de santé promotionnels sans augmenter le cadre professionnalisé (par exemple en Éthiopie) ; ou de continuer à engager d'anciens volontaires qui peuvent ne pas avoir de nouvelles qualifications (par exemple des femmes analphabètes) lorsqu'un cadre plus professionnalisé est mis en place (par exemple en Zambie).

Le travail non rémunéré a des coûts cachés

Dans les systèmes à double cadre, les ASC bénévoles sont généralement chargés de fournir des services promotionnels sous la supervision d'un cadre distinct d'ASC salariés mieux soutenus. Il n'est pas inhabituel pour ces bénévoles « cachés » – généralement des femmes – de travailler de longues heures avec une rémunération minimale ou nulle. Même dans les systèmes où les ASC reçoivent des incitations, le travail attendu dépasse fréquemment le temps dont les travailleurs disposent, et cela peut être exacerbé lorsqu'un système repose sur des bénévoles : [une analyse au Rwanda](https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/33727321/) a constaté que la mise en œuvre des services de promotion de la santé assignés obligerait les ASC à consacrer plus de deux fois plus de temps par an que ce que le programme avait budgété.

Le risque de préjudice est une raison suffisante pour s'opposer aux programmes à double cadre jusqu'à ce que les décideurs comprennent mieux la différence entre les dispositions qui sont de l'exploitation et celles qui ne le sont pas.

Alors que de nombreux bénévoles tirent sens et plaisir de servir leur communauté, le risque d'exploitation est élevé. Le travail bénévole non rémunéré ne peut pas être considéré comme un libre choix dans des contextes où les systèmes de santé manquent de ressources, la pauvreté est endémique et l'accès à des opportunités de travail décent est limité, en particulier pour les femmes. Pour les femmes, les longues heures consacrées au travail bénévole non rémunéré s'ajoutent aux lourdes responsabilités du travail domestique non rémunéré qui, ensemble, sont susceptibles [d'exacerber le temps des femmes](https://www.unwomen.org/en/digital-library/publications/2019/ 06/world-survey-on-the-role-of-women-in-development-2019) et [pauvreté monétaire](https://academic.oup.com/heapro/article-abstract/35/1/93/ 5262263?redirectedFrom=fulltext;%20https://www.unwomen.org/en/digital-library/publications/2019/06/world-survey-on-the-role-of-women-in-development-2019). Dans les systèmes à double cadre, où les volontaires travaillent aux côtés de pairs mieux rémunérés, ils éprouvent souvent une frustration et une désillusion particulières à l'égard de leur travail. En Éthiopie, où un système à double cadre existe depuis plus de 15 ans, les volontaires signalent des niveaux élevés de détresse psychosociale.

Il est maintenant temps de penser aux garanties

Le recours aux ASC volontaires est incompatible avec les engagements internationaux, y compris ceux sur la couverture sanitaire universelle (CSU), le travail décent et l'égalité des sexes dans les objectifs de développement durable. Des systèmes de soins de santé primaires solides sont essentiels pour atteindre la CSU ; mais ils ne peuvent pas être construits sur le dos du travail bénévole non rémunéré des femmes. Pourtant, lorsqu'on les a interrogés sur les caractéristiques qui protégeraient contre ce type d'abus dans les programmes à double cadre, la plupart des chercheurs, des bailleurs de fonds et des décideurs que nous avons interrogés de manière informelle n'ont pas eu de réponse.

Sur la base des [preuves] disponibles (https://aphysical.co/solution-articles/en/how-to-use-evidence-in-policymaking) ainsi que des consultations avec les ASC et les organisations qui les soutiennent, nous décrivons trois étapes initiales pour améliorer la qualité des programmes d'ASC et se prémunir contre l'exploitation dans les programmes à double cadre :

Planifier la couverture. Pour éviter une « augmentation à vide » ou une surcharge des ASC, il est essentiel de modéliser systématiquement des options réalistes pour l'affectation des ASC et l'utilisation du temps. L'outil de couverture et de capacité des agents de santé communautaires (C3 Tool), par exemple, peut être utilisé pour analyser le temps dont les ASC auraient besoin pour s'acquitter de toutes leurs responsabilités et atteindre les objectifs de couverture prédéterminés, et comparer cela aux heures travaillées prévues. Les cadres bénévoles ne devraient pas être utilisés pour combler les lacunes dans les ratios de couverture des ASC par rapport à la population autrement inadéquats.

Mesurer le temps. Une autre étape importante serait de mesurer l'utilisation réelle du temps. Cela est encore rarement fait dans les programmes d'ASC et peut être particulièrement dangereux dans les installations où l'on compte sur les bénévoles pour fournir des soins.

Soutenir les ASC. Que les ASC soient des travailleurs à temps plein ou simplement en faisant du bénévolat quelques heures par semaine, ils doivent être traités comme des professionnels et soutenus conformément à la Ligne directrice de l'OMS pour les ASC de 2018 /iris/bitstream/handle/10665/275474/9789241550369-eng.pdf). Cela inclut de démontrer qu'ils possèdent des compétences clés avant de servir et de leur fournir des fournitures essentielles, telles que des équipements de protection individuelle ; coaching et retour d'information cohérents, opportunités d'avancement professionnel ; et une compensation financière proportionnée à leurs tâches et responsabilités. L'outil CHW AIM est un cadre utile pour établir une base de référence du niveau actuel de soutien des systèmes à des cadres ASC spécifiques et suivre les progrès au fil du temps.

Au-delà de ces premières étapes critiques, davantage de travail est nécessaire sur la façon de gérer en toute sécurité et avec respect les programmes à double cadre. En attendant, le risque de préjudice est une raison suffisante pour s'opposer aux programmes à double cadre jusqu'à ce que les décideurs comprennent mieux la différence entre les arrangements qui sont de l'exploitation et ceux qui ne le sont pas.

Auteurs

Coalition pour l'impact sur la santé communautaire : Madeleine Ballard, Carey Westgate, Jennifer Foth, Stephanie Rapp, Hope Ngwira, Kyle Muther, Jennifer Schechter, Daniel Palazuelos, Matthew French, Helen Olsen, Rebecca Alban, Meg McLaughlin, Ash Rogers

Les femmes en santé mondiale : Ann Keeling, Roopa Dhatt

ONU Femmes : Silke Staab

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(Crédit photo : Unsplash)